文档介绍：住院医师规范化培训教学查房记录
科室:急诊内科 2017年07月28日
时间
开始时间
10:00
查房教师
记录人

结束时间
11:30
职称
副主任医师
查房对象
急诊科规培医师
参加人员
签名
查房病例
患者姓名: 性别:男年龄:26岁住院号:
查房题目
急性胰腺炎
参考教材或资料

卫生部全科医生规范化培训规划教材
第8版《内科学》
第8版《诊断学》
查房目的与要求
知识目标:
掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。
能力目标:
急诊病人的诊断及处理思路。
3. 人文目标:
提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。
教学重点与难点
1. 重点:急诊病人的诊断思路及处理思路。
2. 难点:如何快速问诊、诊断急诊外科病人。
前期准备(提前3天安排)
1).准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。
2).与患者及家属沟通,征求患方同意。
3).告知规培医师及责任护士按时参会。
教学内容与时间
分配
分析讨论部分要求多媒体教学
(讲授与提问相结合)
查房过程(20~25分钟)
示教室明确查房任务(2分钟)
掌握常规疾病临床查体任务;
加强规培医师对疾病认识;
巩固理论知识,学****人文关怀。
管床医师汇报病例(5分钟)
,男,26岁,以“腹痛1天,发热3小时”为主诉入院。
现病史:1天前饮酒后出现腹痛,表现为全腹胀痛及腹部绞痛感,持续不能缓解,伴大汗、面色苍白,当时无恶心呕吐,无发热、寒战、抽搐,无意识障碍及精神异常,遂就诊于“浚县中医院”,给予肌注药物(具体药物名称及剂量不详),及抽血化验(结果未回),未住院,腹痛持续不缓解,后就诊于“浚县人民医院”,检查尿淀粉酶升高明显,提示“胰腺炎”,按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用(具体药物名称及剂量不详),腹痛较前明显好转,3小时前出现发热,体温39℃,不伴寒战、畏寒等,为求进一步诊治,转入我院,急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来,神志清楚,精神差,禁食,睡眠可,大小便未见明显异常,体重无明显变化。既往史:无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。
3)床旁查体(10~15分钟)
查体:T:℃,P:120次/分,R:20次/分,Bp:100/64mmHg,一般情况良好,全身浅表淋巴结未触及,巩膜未见黄染,瞳孔双侧等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。口唇红润,胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平软,未触及腹部肿块,左侧腹部有压痛,无反跳痛。肝脾脏肋下未触及,Murphy症阴性,腹部移动性浊音阴性,液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩,肌张力正常,四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在,双侧Babinski 征未引出。辅助检查:尿淀粉酶1490U/L。
4).分析讨论(示教室30~35分钟)
①总结病例特点
青年男性患者,以“腹痛1天,发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体:一般情况良好,全身浅表淋巴结未触及,巩膜未见黄染,瞳孔双侧等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。口唇红润,胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平软,未触及腹部肿块,左侧腹部有压痛,无反跳痛。肝脾脏肋下未触及,Murphy症阴性,腹部移动性浊音阴性,液波震颤阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。辅助检查:尿淀粉酶1490U/L。
②围绕病例展开讨论分析(写出具体内容)

1)病史的采集描述不完整
2)阴性体征描述过于简单
3)逻辑性稍欠缺
2..对此次病房查体过程的评价
1)查体过程中未注意人文关怀,查体过程中缺少与病人的沟通。
2)查体结束后应该与患者沟通此次查体情况,避免增加患者心理负担
③副主任医师对该病例进行提问:
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答:胆道疾病,过量饮酒及暴饮暴食,十二指肠液反流,创伤,其他?
? 
答:常与饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈与腹胀同时存在,呈持续性、刀割样,位于上腹正中或偏左,放射至腰背,有时为束带状。
胰腺炎的辅助检查有哪些? 
答:血尿淀粉酶测定,血生化,腹部B超,CT,胸腹部X片。
急性胰腺炎有哪些临床表现? 
答:腹痛,腹胀、恶心呕吐,高热,休克,血尿淀粉酶升高,肠鸣音消失。
急性胰腺炎发病时,血、尿淀粉酶变化规律? 
答:血淀粉酶在发病3小时升高,24达高峰,5天后渐降至正常;尿淀粉酶发病24小时上升,48小