文档介绍：王海龙浅谈直升机维护中的“人为故障”
浅谈直升机维护中的“人为故障”
王海龙
昌河直升机集团有限责任公司直升机分公司
本文对在直升机维护中的“人为故障”产生的原因进行分析,并总结出一定的规律,对如何控制减少
“人为故障”提出解决的措施方法,
事故及其产生原因
国内某型号一架直升机在地面开车时,在数分钟后出现低压报警,同时地面人员发现机身左侧有大量
的油液泄漏,立即停车进行检查,发现左侧液压油箱回路上的一个压力信号器有明显的鼓
胀变形。经校验,认为该产品已经失效。换装同型号压力信号器后,重新开车检查,系统工作恢复正常。
因此认为该压力信号器的失效是这次事故的直接原因。
事后分析失效的原因首先,由于该产品装机前属校验合格,且在此之前工作状态正常,则产品本身
不存在质量问题其次,在上一次飞行后检查,机务人员曾拆装过该压力信号器,并且产品本身上的出油、
回油接口尺寸相同仅有“、“”标记,因此可基本判定为机务人员将出油、回油管路接反,造
成管路出油不畅,压力过高,致使压力信号器壳体膨胀变形,油液从压力信号器边缘泄漏流出,引起液压
系统压力迅速下降并报警。这次事故是一起典型的“人为故障”。
分析造成“人为故障”的原因
一般我们将在使用维护中因人员使用或操作错误而引发的故障称之“人为故障”。
从工作环境上看,直升机维修是在一种动态的、多变量的、人为因素起主要作用的开放性系统环境中
工作。在系统中不确定的因素多,系统控制关系复杂,而且基本故障事件的发生概率也很难确定。这些都
是在直升机维修中易造成“人为故障”的外部原因。
对“人为故障”的事故发生的原因进行分析后,不难发现直接原
因通常是维修的机务人员的疏忽大意,而引起的间接原因则多种多样的,但归纳起来不外乎“人、机、
料、法、环”五个因素其中“料”在直升机维修工作中影响不明显。“法”应当是造成“人为故障”
最主要的因素,它可以直接或间接地影响和决定其他三个“人、机、环”因素。当然,维修人员的综合素
质和直升机设计本身的缺陷也是重要的因素。
“人为故障”产生的规律
从“人为故障”引发的现象来看,我们不难发现“人为故障”通常易发生在一个维修工作的“两端点”
和两个小工序的“环节连续点”上,即一项具体维修排故工作的开始与结束阶段、一道工序的开始与结
束阶段、上道工序的结束与下道工序的开始阶段、一天工作的开始与结束阶段即飞行前与飞行后工作阶
段。这些一般称之为“环节连结点”。
在“环节连结点”中,无论从工作者的心理和精力集中程度的角度,还是从工作的实施准备上,都是
处于相对的低谷和相对不稳定状态,这种状态下最容易发生类似于“错、忘、漏”等“人为故障”。
可见,要杜绝直升机维修工作中的“人为故障”,重点工作应放在这些易发生“人为故障”的“环节
连结点”的控制上,加强这些易发生“人为故障”环节的宏观管理和微观防范工作,制定完善有效的管理
规范也就是“法”,才能有效地从根本上控制和杜绝直升机维修工作的“人为故障”。
预防“人为故障”的有效措施
通过对上述直升机维修工作中“人为故障”的产生原因和规律的分析,可采取以下有效的措施预防和
杜绝直升机维修工作的“人为故障”
作者简介王