文档介绍：户主姓名: 问卷编码:
各位村民朋友:
您好!感谢您认真协助完成这份问卷!本调查问卷的目的是深入了解整村及各户家庭基本情况,仅供扶贫调研参考,不作为对任何个人评价或奖惩的依据,请您根据实际情况和真实感受、想法在所选择选项后的“□”内划“√”,或者在横线上填适当的文字数据。
谢谢!
XXXXXXXX联户扶贫工作队
入户调查问卷
调查地点: 街道村组
调查时间:2017年4月日
一、基本信息
: 家庭人口数:
具体分类:劳动人口: 老年人口(60周岁以上):
长期病患人口: 学龄人口: 其他: :男□女□民族:
您的年龄: 20岁以下□ 20-44岁□ 45-60岁□ 60岁以上□
您的文化程度: 不识字或识字很少□小学□初中□
高中/职高/中专□大专/本科□硕士及以上□
您的政治面貌是:党员□非党□
您的社会关系:(兄弟姐妹) 有□无□
如果“有”,是否有居住在城镇地区的有□无□
从事哪些行业
您了解和掌握信息途径:
电视□报纸杂志□广播□电脑网络□亲戚、朋友或邻居□
集镇市场贩销人员□合作团体或协会□政府传达□都没有□
是否属于“八类”家庭:
建档立卡贫苦户□帮扶重点户□低保户□五保户□
残疾人户□孤寡老人户□留守儿童户□特殊困难户□
家庭经济状况
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①种植面积: 亩种植作物是: 年纯收入: 元
②林地面积: 亩林业作物是: 年纯收入: 元
③养殖种类: 养殖规模: 只(头、个) 年纯收入: 元
④在外打工:有□无□打工地点: 本区□本市□本省□外省□
已打工时间:不足1年□ 1-3年□ 3年以上□
劳动技能:有□无□您打工的年收入: 元
⑤其他经营: 年纯收入: 元
⑥家庭年纯收入合计: 元人均年纯收入: 元
经济条件及财产状况
①住房类型:砖混□砖木□土坯□板房□棚架□其他□
是否属于危房: 是□否□
②交通工具:自行车□电动车□摩托车□汽车□其他
③生活设施:手机□电视机□冰箱□洗衣机□空调□
电脑(宽带)□其他④生产设备、机具:拖拉机□三轮车□其他
⑤日常生活用水:自来水□机井水□自打井水□其他
⑥享受帮扶、资助情况:
⑦家庭口粮是否够吃: 够吃□基本够吃□不够吃□
⑧享受政策情况:最低生活保障□新型农村社会养老保险□医疗救助□
新型农村合作医疗□农村“五保”政策□其他
消费支出
①上年度您家庭的总支出为元。
②上年度家庭生活总支出是元。其中,饮食方面的支出约为元;
子女教育方面的支出为元;医疗方面的支出元。
③生产方面的支出是元。主要用途
④其他方面支出情况:
个人评价及意见建议
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