文档介绍：肝移植患者术后护理
◆陈瑾
(华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科)
肝移植术是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术。手术常伴有大量的出血,渗血、渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打击,无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致机体病理、生理、化学及血流动力学等方面的变化,术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近远期疗效。
1. 接待病人
术后病人入监护病房,安排好床位平卧,迅速连接气管插管,动静脉插管及各种引流管、妥善固定各种导管,防止意外拔除。将四肢固定于床缘防止四肢的大幅度无意识活动,按手术后管理要求迅速评估患者的全身情况。
2. 病情监测
:由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患者体温过低,血液灌注不足也可使体温过低,体表或中心温度有时可低于35度或33度,应予以呼吸器加温,体表保温及输入液体管道的加温,同时严密监测体温的变化,防止感染及排斥反应的发生。
呼吸的监测:因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用,术后患者易发生肺不张,肺部感染、反应性胸腔积液等合并症,应尽早拔除气管插管,恢复自主呼吸,并保证吸入足够的氧气,维护呼吸功能,尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅,术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽,定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈扩张。
循环的监测:术后严密监测心率、血压、肺动脉压、肺楔压、心排量的变化,监测CVP及每小时尿量等。以小剂量多巴***微泵静脉维持,以扩张肾血管,早期维持每小时尿量在200ML左右,以后每小时维持在100ML左右。根据血压、肺动脉压、CVP、尿量等维持体液及酸碱平衡,保持轻度高血压、低CVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。严格控制采血量,采血时应尽可能将不同监测项目综合后统一进行,最大限度减少失血量。
凝血功能的监测:肝移植术中经历了“无肝期”,供肝经受低温灌注和保存的损伤,肝功能,尚未完全恢复,凝血功能紊乱,加之手术创面大,术后易发生不同程度的出血,因此术后在监测DIC、PT、及血RT的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔内出血;注意尿色的变化以防膀胱出血;注意全身皮肤黏膜有无淤血斑,出血点,尽量减少动静脉穿刺;观察神志变化及肢体活动情况以预防颅内出血。
排斥反应的监测:肝移植术后超急性排斥反应较少见,多为急性和慢性排斥反应,急性排斥反应多发生在移植术后1个月内,首次排斥反应多在移植后5-10天出现,主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系统急剧上升,最直接且反应最快的指标是胆汁量锐减,稀薄而色淡。慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高、AST升至200—300单位/L,但上述症状并非都出现,因排斥程度的不同及个体差异而表现不一,有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主、有的以烦躁不安或夜间不能入睡为主、有的则表现为精神萎靡、胆汁分泌减少或颜色变淡、黄疸加深。排斥反应常出现临床症状,其后才出现客观指标。因此需严密观察及时发现和处理,每小时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物,每日检测生化全项,观察有无黄疸及腹水,每日测腹围的变化。
管道的监护: