2012.12护理电子病历书写规范［PPT课件］.ppt

文档介绍：电子病历书写规范
护理部

学****内容
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体温单
血糖记录单
监测单
护理记录单
管理规范及打印要求
选用字体:宋体五号
时间选择:均用24小时制
打印:16K纸,提倡单面打印(护理记录单双面打印),要求打印一致。
护理记录单要求满一页必须打印。
体温单
可批量录入;
腋温用“╳”表示,脉搏用•表示;
呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,在相应栏目内上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方,每日记录与体温同步(医嘱有特殊要求的除外);
物理降温已高温/降温后的温度表示;
每日两次及以下的血压记录于体温单;
每日三次的血压记录于监测单;
血糖记录单
记录需第二行细格电子签名
护理记录单
危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者
一级护理病危
一级护理病重
病情变化抢救者
顶格书写。
记录要求简单明了,在表格里出现的内容不需要重复记录,如生命体征、输液等。
如“送药到口”,“续滴30滴/分”
“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”
“输液完毕,无不良反应”
“液体通畅”
“诉胸闷,予吸氧2L/分”
护士接班后记录接班时观察到的病情,交班时交代观察重点即可,不需要写回顾性的记录