文档介绍：北沼卫生院健康体检表
姓名: 性别: 年龄: 体检日期: 年月日档案编号□□□—□□□□
内容
检查项目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力
14关节肿痛 15视力模糊 16手足麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶习呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛
25其他____________________ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温: ℃
脉率: 次/分钟
呼吸频率: 次/分钟
血压:
左侧: / mmHg
右侧: / mmHg
身高: cm
体重: kg
腰围: cm
臀围: cm
老年人健康自我评估:1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□
老年人生活自理评估:1可自理 2轻度依赖 3中度依赖 4不能自理□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率:1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□
锻炼时间: 分钟/天
锻炼坚持时间年
锻炼方式:
饮食习惯
1荤素均匀 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□
吸烟情况
吸烟状况:1从不吸烟 2以戒烟 3吸烟□
日吸烟量: 支/日
开始吸烟年龄: 岁
戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率:1从不 2偶尔 3经常 4每天□
日饮酒量: 平均克/天
是否戒酒:1是 2否□
开始饮酒年龄: 岁近一年是否醉酒:1是 2否□
饮酒类型: 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒□
脏器功能
口腔
口唇: 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹□
齿列: 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿□
咽部:1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□
视力
左眼:___________ 右眼___________
听力
1听见 2 听不清或无法听见□
查体
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着□
巩膜
1正常 2黄染 3充血□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他___________ □
肺
桶状胸:1否 2是□
呼吸音:1正常 2异常______________ □
罗音: 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他______________ □
心脏
心率: 次/分
心律: 1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音: 1无 2有______________ □
腹部
压痛: 1无 2有______________ □
包块: 1无 2有______________ □
肝大:1无 2有_