文档介绍：病历分析
病情介绍
2区8床,张锦珍,女,73岁,诊断:急性脊髓炎
病情介绍:于2011-8-17入院,因头晕右下肢无力,入科时患者意识清,双侧瞳孔等大等圆,直径为3mm,精神欠佳,食纳正常。 ,P79次/分,R20次/分,BP130/70mmhg。既往有胆结石3-4年,常伴有胆绞痛发作。查体双肺呼吸音清,腹部平坦,律齐,右下肢浅表感觉减退,肌力一级,左下肢肌力五级,右侧胸部2肋以下痛觉减退,r入科后行胸推MRI,腰椎MR提示:1、胸椎前屈侧胸1-8椎体平面脊髓改变,2、胸腰椎推行性变,行x片提示胸椎骨质破坏,DR检查提示:胸椎骨质疏松,胸8-10轻度压缩性改变,患者曾出现呼吸困难,行心电图提示:窦性心律,腰椎穿刺:B12含量,血象提示:低钾低钠,高胆固醇。现病人神志清,精神一般,食纳正常,生命体征平稳,双下肢肌力0级,胸骨柄水平以下浅表感觉消失,(乳头连线水平以下2cm处深感觉都消失)便秘,小便潴留,给予了留置尿管。
治疗
激素治疗,甲波尼龙松冲击疗法
血栓通,银杏叶等活血化瘀,改善循环
胞二促脑细胞
腺苷钴***营养神经
抗血小板集聚
甘露醇脱水
补钾补钠治疗
人免疫球白蛋白加强低抗力
针灸
对症处理
主要的护理问题
1、自理能力受限与瘫痪有关
2、低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹有关
3、排尿形态异常与括约肌功能有关
4、便秘与胸骨柄以下感觉丧失有关
5、感/知觉改变与脊髓病变有关
6、知识缺乏与缺乏疾病,药物,护理有关
7、焦虑与疾病进展有关
8、潜在的并发症与泌尿,肺部感染,压疮,深静脉血恮形成,肢体痉挛有关
护理目标
患者卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足
患者能自行活动,恢复日常生活自理
患者未发生烫伤、冻伤
患者感知恢复
患者在帮助下排尿或恢复排尿功能
患者便秘能缓解
患者未发生压疮
患者未发生泌尿感染、肺部感染,或发生后及时解决
患者家属能积极配合采取预防并发症的措施
护理措施
心理护理
做好基础护理:吃、喝、拉、撒、皮肤护理等
饮食护理:供给高蛋白、高维生及高热量且易消化,以增加机体抵抗力
急性期卧床休息
防止烫伤,冻伤因病变水平以下知觉消失
做好尿管道的护理:保持固定、通畅、定时抹洗,观察并记录等
药物的护理
严防潜在的并发症
肺部感染
泌尿系统感染
压疮的预防护理
肺部感染预防护理
注意保暖避免受凉
保持呼吸道通畅,应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作气管切开
给予雾化
已有肺部感染可遵医嘱给予抗生素感染