文档介绍：疑难病例讨论
宝安中心医院
2016-05-26
基本资料
患者男性,50岁。
主诉:突发左侧肢体无力3小时。
现病史:(患者及其家属共诉)患者入院3小时前在工作期间无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力,表现为上肢持物不稳,行走拖步,偶有肢体麻木,伴烦躁不安,伴头晕、头痛,伴心慌、胸闷,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无饮水呛咳,无肢体抽搐,无大小便失禁,遂送至我院急诊科就诊,急诊科给予“*** 5mg静推,%***化钠250ml静滴”治疗,病人安静,急查头颅CT:右侧枕顶叶脑梗塞,为进一步诊治,拟诊“脑血管意外”收住我科。患者近期,睡眠、精神、饮食可,大、小便正常,体重无减轻。
既往史:既往无特殊病史,否认“高血压、糖尿病、冠心病"等病史;否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史,无手术外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史。
个人史:生于原籍,未到过血吸虫流行区,无烟酒嗜好,无接触化学性药品及刺激性气体史。预防接种史不详。
婚育史:适龄结婚,子女体健。
家族史:家族中无遗传病、免疫性疾病、精神性疾病患者。
体格检查
T ℃,P 68 次/分,R 20次/分,BP 136/93mmHg
发育正常,体型偏瘦,自动体位,无贫血貌,表情安静,神志清楚,精神稍差,言语流利,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹,无瘀点、瘀斑,全身及局部浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,,光反射灵敏,眼球各向运动动正常,无震颤,双侧额纹对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,饮水无呛咳,颈软,无抵抗,心肺腹(-)。左侧肢体肌力4级,肌张力正常,右侧肌力、肌张力正常,左侧肢体浅感觉稍减退,肌反射正常,生理反射存在,病理征未引出,双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确,克氏征阴性。
2016-01-21(发病3小时)颅脑CT
病例特点
中年男性,急性起病;因“突发左侧肢体无力3小时余”入院,平素体健;查体:体型消瘦,左侧肢体肌力4级,左侧肢体浅感觉稍减退,余(-);头颅CT:右侧枕顶叶脑梗塞。
该患者诊断?
应该采取什么治疗方案?
辅助检查
2016-01-22日
血常规+C-反应蛋白: 10E9/L、NEU%↑%、LYM%↓% MON%↑%、CRP32↑mg/L;
凝血四项:↑秒、↑g/l,D-↑mg/L。
心肌酶谱5项:CK219↑U/L;
同型半胱氨酸:↑μmol/L;
肝肾功能、电解质:大致正常,血糖、血脂、甲功:正常;
HIV TRUST TPPA、血管炎二项:阴性(-)。