文档介绍：教学查房
查房目标:
掌握脑出血的概念、病因、发病机制、临床表现及护理措施
熟悉常用的实验室检查及其他检查
掌握脑出血的健康宣教
预防脑疝的发生
病例分析
患者,阮碧辉,女,50岁,5小时前无明显诱因下突发头痛,为剧烈持续性胀痛,和活动无关,当时感左上肢持物不紧,东西掉落,随之左上肢即完全无法活动,伴口角歪斜、言语模糊,无意识不清,无恶心呕吐,无胸闷气促,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无大小便失禁。拟“脑出血”收至我院。
患者基本病史
患者:阮碧辉,女,50岁,因“突发头痛,左侧肢体无力5小时”于2015年10月10日14:08入院。
现病史: 5小时前在外休息时无明显诱因下突发头痛、肢体无力,头痛以右侧额颞部为主,为剧烈胀痛,持续性,与活动无关,当时感左上肢持物不紧,东西掉落,随之左上肢即完全无法活动,伴口角歪斜、言语模糊,无意识不清,无恶心呕吐,无胸闷气促,无肢体抽搐,无大小便失禁,无畏寒发热,旁人立即送至我院急诊。查头颅CT提示:右侧基底节区血肿,测血压“较高”,给予“乌拉地尔、脑苷肽针、泮托拉唑针”等治疗。期间症状未见明显好转,为求进一步诊治,我科拟“脑出血”收住入院。发病以来,神志清,精神软,睡眠欠安,未进食,大便未解,小便无明显异常,体重无明显减少。
既往史:自幼发现有“多囊肾”及“多囊肝”,未治疗。高血压病3年,血压控制不良。曾有”急性病毒性乙型肝炎”30余年,规律服用抗毒药物,恢复可,后未继续用药。曾有“5年前因“子宫肌瘤”于我院行“子宫肌瘤切除术”,术后恢复可。否认“结核”等其他传染病史,无糖尿病、心脏病、肺病等其他病史,无其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于临海市,职员,性格温和。有饮酒史2年,饮红酒1杯/天,否认烟及药物嗜好。 22岁结婚,配偶死于意外,育有一女,体健,家庭关系和睦。
家族史:父亲去世,死于“脑出血”,母亲健在。1哥4姐,1姐患有“多囊肾”及“多囊肝”,其余体健。住院病情演变过程及主要治疗、护理见汇报人。
体格检查 T: 摄氏度, P82次/分,R19次/分,Bp155/98mmHg
一般情况:意识清楚,自主体位,无病容,体重平车,检查合作。
皮肤黏膜:皮肤巩膜无黄染,无水肿,无皮疹、皮下出血、皮下结节。
头部及其器官:头部无畸形、压痛、包块,听力粗测量好,结膜轻度水肿,巩膜无黄染,瞳孔、对光反射见专科检查,鼻通气畅,口腔黏膜无充血、糜烂、溃疡,扁桃体无肿大。
颈部:颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉无怒张。
胸部:胸廓无畸形,未触及肿块,乳房两侧对称。
肺脏:呼吸运动两侧对称,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。
心脏:心率82次/分,律齐,心音有力,未触及病理性杂音。
腹部:腹平坦,对称,无胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,腹部无包块,肝脾肾未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。
肛门、直肠:未检。
脊柱四肢:脊柱正常生理性弯曲,无畸形,左侧上下肢活动不能,右侧肢体活动尚可,四肢无畸形,关节活动自如,无红肿痛,四肢无水肿。
神经系统:见专科检查。
脑出血
脑出血:系指原发性非外伤性脑实质内出血,占急性脑血管病的20%-30%,是病死率最高的脑卒中类型。
病因:
:脑动脉炎血液病脑底异常血管网症
发病机制: 脑出血的发病主要是原发性高血压和
脑血管病变的基础上,用力和情绪改
变等因素使血压骤升所致。
不同部位出血的表现
壳核:最常见,约占50%~60%病人常出现三偏征
脑干:交叉性瘫痪,针尖样瞳孔,中枢性高热,多数24-48小时内死亡。
丘脑:突然昏迷,双侧瞳孔极小
小脑:急性剧烈眩晕,呕吐频繁,脉搏缓慢
脑叶:皮质下白质出血
治疗要点
治疗二大关键:降低颅内压控制血压
防止继续出血,减轻血肿造成的继发性损害
促进神经功能恢复
加强护理防止并发症
辅助检查
CT头颅平扫提示:右侧基底节区血肿。
头颅MRI :
脑脊液:
DSA :
其他检查: