文档介绍：兴宁鸿惠医院
院前抢救病历
姓名: 年龄: 性别:
住址:
抢救地点:
兴宁鸿惠医院院前急救病历
年月日
患者姓名
 
性别
男/女
年龄
 
职业
 
呼救地点
 
主诉
 
现病史
 
既往史
过敏史
 
高血压
心脏病
糖尿病
其它:
体
格
检查
T ℃
P 次/分
R 次/分
BP / mmHg
神志:清楚嗜睡昏睡昏迷
面色:红润发绀苍白黄疸
瞳孔:左 mm右 mm 对光反射: 有无
口角歪斜:无左右
颈阻:有无
气管移位:无左右
[胸部]呼吸节律:正常异常,气胸征(积液征):无左右,干鸣:无左右双肺,湿鸣;无左右双肺:
[心脏]心界:正常扩大,HR 次/分,心律:齐不齐,杂音
心音遥远:有无
[腹部]压痛:无部位,反跳痛:有无,肌紧张:有无,肝(脾)肿大:有无
移浊:有无
脊柱四肢畸形:有无,四肢肌力:
病理征
其它
外科
情况
 
辅助检查
血糖 mmol/L
SaO2 %
ECG/心电监护
其它
初步诊断
1、 2、
病情判断:死亡危重中轻
到达现场患者情况
□清醒□昏迷□死亡
途中监护
有无
病危通知:患者病情危重,在现场救治及转送医院中存在风险甚至死亡,特此通知. 家属签字:
急救措施
□搀扶上车、担架抬上车□对患者进行心理护理,安慰患者□给予舒适体位,保持呼吸通畅
□严密观察患者生命体征□建立静脉通路,根据医嘱用药□根据医嘱给予吸氧( L/min)
□进行持续心电监护及血压、血氧□心肺复苏术□人工(机控)呼吸
□气管插管□除颤□吸痰
□为患者做心电图□给予伤口包扎、止血□骨折固定
□催吐□洗胃□物理降温
□接生□其他:
CPCR开始时间: 结束时间:
急救措施
口服药物: 气管给药:
肌注(静注)
时间
用药记录
T(℃)
P(分/min)
R(分/min)
BP(mmHg)
抢救经过:
急救效果:显效有效无变化恶化死亡(家中现场途中) 自动放弃抢救(委托人签名: )
接到指令时间时分
出车时间时分
到达现场时间时分
离开现场时间时分
到达医院时间时分
急救医生:
急救护士:
返回科室时间:
送达医院
科室:
接收医生:
接收护士:
急诊病历书写规范
 
1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄
3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出,简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施和必要的患者
或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外