北京残疾人辅助器具补贴申请审批表.doc

文档介绍：北京市残疾人辅助器具补贴申请审批表
编号:
姓名
性别
民族
出生年月
残疾类别
残缺部位
照
身份证号
片
残疾证号
等级
户籍地
联系电话
家庭地址
代办人电话
电子邮件
QQ号/ 微信号
符合补贴人群类别
□享受城乡最低生活保障待遇□无业且无稳定性收入的残疾人
□低收入家庭□16周岁以下残疾儿童少年□在校残疾学生
申请辅助器具名称
□辅具目录大额类: ;
□辅具目录小额类:. 。
申请人(代办人)签字: 年月日
街(乡镇)
残联意见
□申请材料属实。
□申请材料缺项/与实际不符,驳回申请。
承办人签字: 盖章: 年月日
辅具评估机构建议
□建议申请人使用类的辅具。
签字(盖章): 年月日
区残联
审批意见
□不同意申请人的申请要求,原因:
□同意申请人申请购买辅助器具,,补贴经费标准为元,该辅具的使用年限年(月)
承办人签字: 盖章: 年月日