文档介绍：2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 解读
赵性泉
首都医科大学附属北京天坛医院
新版指南于2014年5月1日上线
主要内容
危险因素控制
大动脉粥样硬化的治疗
心源性栓塞的治疗
非心源性栓塞性卒中的治疗
其他特殊情况卒中的治疗
指南推广和高危人群应用的特殊策略
危险因素控制
部分
2014版新建议
与2011版的不同
高血压
既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病数日后,收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ类建议;B级证据)。若收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg,启动降压治疗无明确获益(Ⅱb类建议;C级证据)。
阐明启动降压治疗的阈值
既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在发病数日后恢复降压治疗(Ⅰ类建议;A级证据)。
阐明启动降压治疗的阈值
卒中或TIA患者的目标血压值或相对于治疗前基线的下降幅度尚不明确,应根据患者具体情况而定。将血压控制在收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg是合理的(Ⅱa类建议;B级证据)。近期发生腔隙性卒中的患者,将收缩压控制在<130mmHg可能是合理的(Ⅱb类建议;B级证据)。
修改目标值
危险因素控制
部分
2014版新建议
与2011版的不同
脂代谢紊乱
缺血性卒中或TIA患者,如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C≥100 mg/dL ,伴或不伴其他ASCVD 证据,建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险(Ⅰ类建议;B级证据)。
修改后与2013 ACC/AHA 胆固醇指南一致
缺血性卒中或TIA患者,如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C<100 mg/dL ,不伴其他ASCVD 证据,建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险(Ⅰ类建议;C级证据)。
增加后与2013 ACC/AHA 胆固醇指南一致,但LDL-C<100 mg/dL的证据级别较低
缺血性卒中或TIA患者,伴有其他ASCVD,/AHA 胆固醇指南,同时接受其他方式干预,包括生活方式改善、饮食建议和药物建议(Ⅰ类建议;A级证据)。
修改后与2013 ACC/AHA 胆固醇指南一致
危险因素控制
部分
2014版新建议
与2011版的不同
糖代谢障碍
缺血性卒中或TIA患者,或许都应当筛查糖尿病,包括测量空腹血糖、HbA1c、口服糖耐量试验。检测方法和时机的选择应当根据临床判断,还应当考虑到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般来说,在刚发病时,HbA1c 比其他筛查试验更准确(Ⅱa类建议;C级证据)。
新建议
肥胖
所有缺血性卒中或TIA患者都应当测量体重指数(BMI)以筛查肥胖(Ⅰ类建议;C级证据)。
新建议
虽然减重对心血管危险因素有明显益处,减重对近期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确(Ⅱb类建议;C级证据)。
新建议
缺乏体力活动
缺血性卒中或TIA患者,如果能够且愿意增加体力活动,可以建议其接受综合性的行为导向性训练(Ⅱa类建议;C级证据)。
新建议
危险因素控制
部分
2014版新建议
与2011版的不同
睡眠呼吸暂停
缺血性卒中或TIA患者,可以考虑睡眠检查。因为这些人睡眠呼吸暂停的发生率非常高,并且治疗睡眠呼吸暂停可以改善普通人群结局(Ⅱb类建议;B级证据)。
新建议
缺血性卒中或TIA患者,如伴有睡眠呼吸暂停,可以考虑持续气道正压通气(CPAP),因为有证据表明这样可以改善结局(Ⅱb类建议;B级证据)。
新建议
大动脉粥样硬化的治疗
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病
有症状的患者,如果非侵入影像显示颈内动脉管径减少>70%,或导管影像或侵入性影像加其他佐证显示管径减少>50%,且预期围术期卒中或死亡发生率<6%,血管内介入的并发症风险达到平均水平或更低,CAS可以作为CEA的替代方法。(Ⅱa类建议;B级证据)。
建议等级从Ⅰ类改为Ⅱa类,依据荟萃分析和比较试验的结果。
在CAS和CEA之间选择时,考虑年龄是合理的。老龄患者(>70岁), CEA可能比CAS有更好的结局,特别是当动脉解剖不利于血管内介入治疗时。较年轻的患者,就围术期并发症(卒中、心肌梗死或死亡)风险和远期同侧卒中风险来说,CAS与CEA相当(Ⅱa类建议;B级证据)。
新建议
大动脉粥样硬化的治疗
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病
上述条件下的CAS和CEA 应当由治疗症状性患者时围术期卒中或死亡发生率<6%的操作者完成。这与比较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察性研究相似。(Ⅰ类建议;B