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保险法司法解释二(第三节)
沈学让
2016年7月4日
第十三条
  保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
问:签字是否视为已经同意即为结果意义上的举证责任?
答:本条必须结合解释11条2款,如果投保人签字确认的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”则尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。投保人在“投保人声明”等相关文书上签章确认的内容。应当包括其表示“对本司法解释11条2款所称的免责条款的概念、内容及其法律后果,均因保险人的明确说明而已经明了”等。
案例:
2013年,杨某在某财产保险股份有限公司(以下简称保险公司)处购买了两份卡式保单,并按照该卡背面“本卡采用电话激活方式”的提示激活了该卡。2014年,杨某因交通事故受伤,被鉴定为九级伤残。杨某遂将保险公司上诉至人民法院,要求其按照保单约定支付全额保险金及意外医疗住院补助,共计16万余元。保险公司辩称,应当按照保险合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(下称《给付比例表》)的标准,按比例进行赔付,而非全额赔付。一审法院经审理认为,保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。卡式保险合同所附带《给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款。保单背面载明“本卡采用电话激活方式”,但在该卡销售环节以及电话激活流程设置中,均无法体现保险公司已经对相关免责条款进行了提示和明确说明,故判决被告按约定全额赔付保险金和意外医疗住院补助。二审法院在明法释理的基础上,促成了双方当事人的调解,由被告一次性赔付原告近14万元。
第十四条 保险合同中记载的内容不一致的,按照下列规则认定:
(一)投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准。但不一致的情形是经保险人说明并经投保人同意的,以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准;
(二)非格式条款与格式条款不一致的,以非格式条款为准;
(三)保险凭证记载的时间不同的,以形成时间在后的为准;
(四)保险凭证存在手写和打印两种方式的,以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。
案例
2009年9月21日,原告与被告某保险公司签订为期一年的医疗责任保险合同,约定医疗责任每人基准赔偿限额为20万元,法律费用赔偿限额为2万元。2010年5月10日,原告因医疗过错致受害人曹某死亡,经县人民法院判决由原告赔偿了受害人家属各项费用226 ,。在该案的诉讼过程中原告还支付了律师代理费2万元。2013年2月4日,原告根据保险合同的约定向被告申请索赔22万元,并向被告交齐了全部索赔资料,但直到2013年底,被告才向原告支付赔偿金94 。请求判令被告支付剩余保险赔偿款125 。
被告某保险公司辩称:原告主张医疗责任赔偿限额为20万元、医疗费用限额为2万元不属实,应为医疗责任赔偿限额10万元、法律费用赔偿限额1万元,保单上限额20万元、法律费用限额2万元是打印错误,由于原告申请投保的投保单上赔偿限额为10万元、法律费用限额1万元,故应以该投保单的赔偿限额为准,被告方已足额赔偿了原告损失,请求依法驳回原告的诉讼请求。根据被告提交的《医疗责任保险条款》第二十九条、第三十条的规定,应当理解为医疗责任赔偿限额是先扣除免赔部分后,保险人在医疗责任赔偿限额内进行赔付,法律费用赔偿限额以实际发生的费用金额为准,超出限额的部分不予赔付。
本案争议的焦点在于原告投保医疗责任保险的医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额10万元还是20万元,法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额 1万元还是2万元,以及对被保险人的赔偿责任是先扣除免赔额(率)后在限额内进行理赔还是在限额内扣除免赔额(率)的问题。
3、通说认为,保险法23条所指的核定,是指调查保险事故性质、原因,勘估保险标的之损失程度,确定保险人应负给付责任之范围。民二庭认为(执笔人为伤害高院董庶),核定程序本身只是保险人在履行保险给付义务之前进行的一项内部程序,保险人从业务经营、风险管控等角度如何规范其内部的核定流程,法律并无特别规制的必要。蒲毅认为但该观点一方面与保险法23条的规定不符,另外论证也不够充分。
4、其中涉及到举证责任的问题,根据民诉法之主张已经履行合同义务的一方对履行该义务的事实负有举证责任。
第十六条
保险人应以自己的名义行使保险代位求偿权。根据保险法第六十条第一款的规定,保险人代位求偿权的诉讼时效期间应自其取得代位求偿权之日起算。
案例
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