文档介绍：表格式
护理文书书写规范
护理文书的概念
是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是病历的重要组成部份,是护理过程的原始记录。
为减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,提高护理质量。
卫生部下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》()
推行表格式护理文书背景
2010年全国护理工作会议()
卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知()
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
(简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。)
卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目(试行)》等三个文件的通知
1、住院患者基础护理服务项目
2、基础护理服务工作规范
3、常用临床护理技术服务规范
护理文书内容及要求:
护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。
护理文书书写的基本原则
有5个方面十个字
客观
及时
规范
真实
准确
基本原则
体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。