文档介绍：该【骨科护理疑难病历书写ppt 】是由【8459889】上传分享，文档一共【31】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【骨科护理疑难病历书写ppt 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。骨科护理疑难病历书写疑难病历概述患者基本信息与主诉专科检查与评估诊断与治疗过程记录护理计划与措施实施随访与效果评价总结与反思01疑难病历概述定义疑难病历是指病情复杂、诊断困难、治疗过程曲折或预后不佳的病例。特点病情复杂多变,涉及多学科知识;诊断过程曲折,需要多次检查和评估;治疗难度大,需要综合应用各种治疗手段;预后不佳,可能出现并发症或后遗症。定义与特点通过对疑难病历的分析和讨论,可以总结经验教训,提高护士的专业水平和护理质量。提高护理质量促进学术交流保障患者安全疑难病历是医学领域的重要资源,通过分享和交流可以促进学术进步和学科发展。对疑难病历的深入研究和探讨有助于提高诊断和治疗水平,减少医疗差错和纠纷,保障患者安全。030201骨科护理中疑难病历的重要性书写原则与规范病历书写必须真实、客观、准确,不得虚构或隐瞒病情。病历应详细记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程,不得遗漏重要信息。病历书写应及时完成,确保医疗信息的时效性和准确性。病历书写应符合医学术语规范和相关法律法规要求,字迹清晰、易于辨认。真实性原则完整性原则及时性原则规范性原则02患者基本信息与主诉姓名、性别、年龄、职业等基本信息联系方式及紧急联系人信息入院时间、科室、床号等住院信息患者基本信息记录主诉描述及分析方法准确记录患者主诉,包括疼痛、肿胀、功能障碍等症状分析主诉特点,如疼痛性质、部位、时间等结合患者病史和体格检查,初步判断病情注意采集与主诉相关的病史,如外伤史、手术史等遵循病史采集的顺序和原则,确保信息完整准确详细询问患者病史,包括既往病史、家族史、过敏史等病史采集技巧与注意事项