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煤矿机电人身伤害事故案例汇编.docx

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煤矿机电人身伤害事故案例汇编.docx

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2000年5月29日23时,预备队徐××、王××、毕××在南五705工作面后三角点回收慢速绞车。把钩工王××用起吊间外侧的18吨慢速绞车,用40T锚链大环带上从铁道上回收的M16螺丝挂在准备回收的慢速绞车的底座上。往外拉时,绞车底座卡在机尾端头144#架的防倒缸上,将连接螺丝拉断,造成钩头带着锚链飞出,将没有躲到平安距离之外的徐××、王××打伤。致使徐××肝脏破裂、十二指肠断两处,王××腹部受伤,住院治疗。 事故原因: 1、使用非标准件作业。 2、伤者没有按规定躲到平安地点。 3、有关人员没有认真检查拉车路线和排除障碍物。 4、绞车司机精力不集中,没能及时发现绞车阻力增大的异常情况并及时停车。 防范措施: 1、严格小绞车运输管理,禁止用非标准件连接挂车。 2、加强对职工平安思想教育,认真执行操作规程。 3、加强平安监察检查,把事故隐患消灭在监察之中。 4、晓南矿“〞机械事故 2000年8月18日18时20分左右,矿停产检修,综准队检修班15时下井检修,因工作面有几十组支架受采高变化需要将立柱机械加长杆拔出,王××被安排拔24#支架的立柱机械加长杆,当支架活柱降下来以后,半圆卡块不好拿,王××便用双手用力去抠半圆卡块,此时,由于加长杆受卡状态突然松劲,加长杆下降,把王××双手指尖挤伤。 事故原因: 1、检查不细,王××在拔立柱机械加长杆的过程中,没有仔细观察环境,没有发现加长杆被卡住,未意识到机械加长杆有突然下降的可能; 2、操作不当,拿半圆卡块应使用手锤或螺丝刀,不应用手硬抠。 防范措施: 加强职工操作技能的培训和自主保安意识教育。 5、小青矿“〞起重事故 2000年8月31日15时20分,安装队领工王××带着赵××、邱×、杨×等人安装前端头支架前梁。当时,前梁顺放在工作面输送机头弯板位置上,准备将前梁拉到位后进行调正,赵××、杨×俩人用一台起重机在前面拽前梁,王××、邱×俩人用一台起重机在前梁后面拽,当前面起重机无行程时,杨×站在巷道一侧(运顺硬帮处)摘起重机用的链子时,前梁从机头壳子上向煤壁侧滑下,将杨×右小腿挤伤。 事故原因: 1、作业人员没有对起吊前梁采取稳固措施就摘起重机链子,操作不当和人员所处位置不适宜。 2、安检员没有发现隐患,现场检查不到位,没有把住平安关。 3、安装端头支架队里没有安排干部专门负责平安。 4、工人的平安意识和自主保安能力差。 防范措施: 1、安装端头支架时必须制定专项措施,单独贯彻,否那么不能作业,并有平安施工负责人。 2、严格执行矿起吊大件规定,禁止用非标准件起吊前梁和大件。 3、加强对职工平安技术培训,增强平安意识和自主保安的能力。 4、提高安检员业务素质,充分发挥其在现场监督检查的作用。 6、小青矿“〞机械事故 2001年4月10日,孟××和李××在S2701回顺32#钻场打钻,约14时20分油管坏了,孟××就到S2701回顺联络道***泵站往地面打电话,让地面送油管,打完电话准备返回钻场时,遇到从S2703回顺接完管返回的班长张××,一起返回钻场,张××便进到钻机里侧把油泵连接管卸掉往油泵里注油,油注满后,试转仍不上油。这时张××让他出去他却没走,帮张××边盘胶带输送机边注油,油泵内油注满后,张××告诉站在对面的李××试转,李××确认跟他俩联系好后,便按动压扣启动钻机,当钻机转起后突然听到孟××大叫一声,李××马上停电,钻机停转后看到孟××的右手食指和大拇指断了。 事故原因: 1、试转时钻机里侧人员没有撤出。 2、注油时两人用手盘动胶带输送机属违章作业。 3、职工自主保安意识差。 防范措施: 1、加强教育,提高作业从员的平安意识和自主保安能力。 2、坚持按标准作业,杜绝违章指挥和违章作业现象。 3、运转部位要设护罩。 7、大平矿“〞触电事故 2024年12月23日四点班综放队正常生产。22时40分运顺移动变电站附近6000V电缆放炮,造成N1采区变电所全部停电。综放队值班电工于×立即向矿调度员苗××汇报。矿调度员苗××通知N1变电所当班运转工刘××在综放队未处理完电缆故障之前不准送电。然后通知综放队电工于×、刘××处理电缆放炮故障。 此时采区变电所内除综放面两条6000V供电电源开关无电外,其它地点均正常供电。 23时30分地面高压变电所发现8#、16#开关出现漏电显示,经选号确定为从中央变电所至N1采区变电所7#线路存在问题,因此,矿调度通知中央变电所只准送19#回路。由于单回路供电,要实现N1采区变电所除综放面停电外其它线路正常供电,必须合联络开关。零时25分经矿调度通知N1采区变电所值班运转员刘××合联络开关,刘××误将综放工作面12#高爆开关合闸送电,将在处理电缆接头作业的综放队电工刘××当场电伤。 事故原因: 1、采区变电所运转员刘××业务素质低,精力不集中,误操作是造成这起事故的直接原因。 2、综放队电工在处理高压电缆接头故障前未挂停电作业牌,也没有将开关内三相短路接地或将高压开关内小车拉出。是造成这起事故的原因之一。 3、运转队电工陶××、陈××、孙××在处理综放6000V高压电缆接头时,质量不好造成电缆放炮,也是这起事故的原因之一。 防范措施: 1、加强对重点岗位人员的培训,提高业务素质和实际操作技能。上标准岗、干标准活。增强职工按章操作的自觉性。 2、加强停送电的管理。建立完善的停送电制度。职能部门强化现场监督检查力度,对违反规章制度的从严惩罚。 3、加强机电设备管理,各种平安保护装置必须齐全可靠,定期检查试验。 8、大明一矿“〞触电事故 2024年4月27日16时30分,大明一矿综采队东三西一工作面刮板输送机双链拉断,在处理过程中刮板输送机发生顶电现象。此时,跟班电工蒋×便将800电站低压头停电输出侧停电,开盖排查故障隐患。后经检查发现,开关内保险丝管烧断,当即进行了更换,换完送电后故障仍未排除,蒋×判断保险丝管接触不良,继而违章作业,外接5A保险丝,之后,在未关开关盖的情况下,人为解锁送电,后因项间距离过近,导致弧光放电,将蒋×面部烧伤。 事故原因: 1、电工蒋×严重违章作业,在未关开关盖的情况下人为解锁送电,外接保险丝处理故障,是造成事故的直接原因。 2、现场跟班干部、班组长对蒋×违章行为不加制止,管理松懈,是造成事故的间接原因。 3、单位对职工平安培训和教育力度不够,导致职工平安意识差,也是造成事故发生的间接原因之一。 防范措施: 1、严格执行电工平安操作规程,处理电气故障时必须详细查明故障原因,坚决杜绝违章作业现象。 2、加强现场平安管理,处理故障时跟班干部必须在场指挥,杜绝类似事故重复发生。 3、加强职工平安教育和平安培训,提高职工平安素质。 9、小康矿“〞触电事故 2024年1月22日1时05分,在S2S3运顺二条胶带输送机头移动变电站处,发生一起触电事故。零点班接班后正常出煤,12时40分工作面后部刮板输送机突然没电,司机刘××用载波喊“后部刮板输送机送电〞。移动变电站处维修电工周×听到后,发现有接地显示,按复位后送不上电。周洋将控制电停电,翻开低馈头,开盖换半导体脱钩器(插件)。当新半导体脱钩器插上后,顺手将其固定螺丝放在脱钩器上(准备没问题后再安上)。再次在开关门外按复位开关仍送不上电。这时周×认为是新插件复位器有问题,就手手按脱钩器插件复位按钮,不慎将两个脱钩器固定螺丝碰落低压箱内,造成另一相直接接地,致使两相接地短路产生电弧,将周×烧伤。其中右手较严重,为二度烧伤,额部及左手烧伤较轻。 事故原因: 1、周×在操作时没有停电是造成这起事故的直接原因。 2、周×在处理低压侧插件时,随手将插件固定螺丝放在插件上,使其在处理过程中滚落箱内,是事故根本原因。 3、插件与真空管之间绝缘挡板上反,使螺丝搭在电源上造成接地短路。 4、周×自主保安能力差,平安意识不强是事故发生的另一原因。 防范措施: 1、电工作业时必须在作业地点的上一级开关停电。 2、电工作业时必须有人监护。 3、绝缘板应正确安放。 4、加强职工平安意识教育,提高自主保安能力。 10、小青矿“〞机电事故 2024年11月20日,运输队副队长张××于9时左右,安排机电班副班长梁××在起完矸石山后往上窜曲轨架。11时10分,梁××带着王××、李×准备窜曲轨架,这时张××下山去看钢丝绳。梁××安排李×开泵,梁××在曲轨内的前面,王××在曲轨架内的后面,梁××先把矸石山曲轨架的螺栓解下,安排王××把最后一条螺栓取下,做完这些工作后,梁××指挥李×开泵,往前移曲轨架,到位后让王××用撬棍把曲轨架别住,又指挥李×点着给泵,把拉曲轨架的大缸穿销取下后,指挥李×给泵往出伸缸,到位后对正眼穿上横销,告诉王××取下撬棍后,再次指挥李×往前移曲轨架,到位后又指挥王××把曲轨架用撬棍别住,指挥李×点着给泵。但没有取下油缸的横穿销,于是告诉王××取下撬棍,又让李×点着给泵,取出横销后,曲轨架突然下滑,把梁××的右脚从脚腕处错断。 事故原因: 1、负责窜曲轨架的机电班副班长梁××没按正常的操作程序去操作,违章指挥、违章作业是这起事故的主要原因。曲轨架窜到位后,应用两条标准螺栓把曲轨架固定后,再取下前移缸的横穿销,而梁××却安排王××用撬棍别住,王××没制止,而且按梁××的违章指挥去违章作业,李×发现他们违章作业也没有劝阻。 2、窜曲轨架的措施不完善。 3、运输队对窜曲轨架的工作不重视。 防范措施: 1、杜绝违章指挥、违章作业,坚持按标准作业。 2、进一步完善窜曲轨架的平安技术措施,作业前贯彻好平安技术措施,并在作业过程中严格执行。 3、加强对矸石山的管理,完善平安设施。 4、矸石山走山、起山、窜曲轨架、调绳时应通知地面安监员前去监护,否那么不准作业。 11、大兴矿“〞机械事故 2024年3月17日机厂车间主任于××安排天车司机王××、刘××二人负责当天天车吊运工作。11时30分至12时35分司机王××为皮带队吊运了二趟胶带输送机件,在第三趟由南向北返车时,发现本厂钳工马××在北侧检修胶带输送机张紧绞车,天车继续开动行进至北端,司机刘××来到天车司机操作室准备替换王××,但王××因看活马上就要完了,就没有同意,继续启动天车由北向南行驶。突然急停开关启动断电,经检查发现钳工马××受伤躺在天车与张紧绞车缝隙间,送总医院诊断为:骨盆粉碎性骨折,膀胱破裂,右输尿管断裂,休克,,术后住院治疗。 事故原因: 1、作业环境恶劣是事故的一个直接原因,检查发现张紧绞车距天车突出局部仅200mm间隙。 2、违章操作、违章作业是事故的另一个直接原因。司机王××由南往北返车时已经发现区域内有人作业而没有停车;钳工马××违章进入天车作业区内作业。 3、天车作业时没有专人指挥也是事故的一个原因。 防范措施: 1、必须加强职工平安技术培训工作,特别是特殊工种人员的平安技术培训,使之熟知并掌握本工种操作规程。 2、天车作业时必须指定专人指挥。 3、,并设上平安标志牌。 4、天车司机操作室视野应无死角。 12、小康矿“〞起重事故 2024年3月17日15时运输区当班钳工薄××和电工张××在机修房内更换架线电机车的直流牵引电机,薄××用手拉葫芦起重机起吊新起重机,在起重机刚吃劲时,电机突然倾倒,压在薄××的右脚拇趾尖上,造成趾尖骨折。 事故原因: 1、薄××未发现电机有倾倒的可能,同时脚又未躲开电机倾倒方向是事故的直接原因。 2、电工张××未起到监护作用,没能及时提醒薄艳朋躲开电机倾倒方向。 3、平安教育不够,伤者本人自主保安能力不强。 防范措施: 1、加强平安教育,提高工人自主保安能力。 2、使用起重机起吊时,起吊人员要躲开起吊物的倾倒方向。 3、加强监护管理,使其真正起到监护作用。 13、小青矿“〞机械事故 2024年3月31日四点班,604队在W1E701运顺掘进,工作面放完炮后,班长董××安排耙斗司机孙××耙掌子头煤岩石,将掌子头的货耙到2米以外之后。董××,随后司机孙××开始耙货。19时30分,耙斗带货进入耙斗机簸箕头时卡劲,孙××将副绳筒闸把压住准备回斗返向,但主绳滚筒压把未及时松开,两绳同时受力,导致副绳与耙斗连接卡环断(卡环内有损伤),(距工作面方向)监察的安检员徐××头部打伤。 事故原因: 1、司机孙××操作不当,将主绳闸把压住,副斗返回至使副绳连接大环被拉断,是造成事故主要原因。 2、伤者所在的位置不当。 3、队领导执行纠正措施不利,催促维护检修人员整改不及时。 防范措施: 1、使用耙斗机要认真检查耙斗固定链、卡环,增加卡环及连接装置强度,卡环的螺丝要有防脱装置。 2、耙斗机的滑子要有防脱保险装置,增加滑子距工作面作业人员平安距离。 3、耙斗机钢丝绳要定期检查,发现磨损超限要及时更换。 14、小康矿“〞机械事故 2024年3月21日10时15分综放队当班支架组钳工苑××和王××一组检修,检修中发现39#支架防片帮机头侧销轴断。二人进行更换,上完销轴靠机头侧后,苑××认为防片帮已固定,便用手活动防片帮,准备上另一侧销孔,用右手中指伸入孔内摸是否对正时,防片帮错位,将其右手中指挤伤。 事故原因: 1、在销轴没有将防片帮固定住时,用手入孔摸是事故的直接原因。 2、钳工王××在一起作业没有起到监护作用。 3、平安教育不够,伤者自主保安能力不强,没有做到标准操作。 防范措施: 1、钳工在作业过程中,严禁用手摸的方式来确定,各种部件是否对正。 2、加强职工平安教育,提高职工自主保安能力,严禁非标准作业。 15、小青矿“〞触电事故 2024年6月18日白班,刨煤队检修班电工组组长徐××带着电工徐×(2024年技校毕业生,刚安排做电工工作)处理W2S704运顺综保开关故障(综保的指示灯不亮)。徐××切断综保开关的车身电源,翻开开关门,抽出开关芯,在拆下指示灯电路板时,固定电路板的一个平螺母滑落到开关中。徐××合着电路板去串车控制室处,用万用表测量一下,走时告诉徐×别动开关,当他返回时,看见徐×正拿着尖嘴钳子去取螺母,徐××立即说“别动〞,但已经晚了,尖嘴钳子碰到了开关的电源侧(1140V),由于短路造成了拉弧,把徐××和徐×均造成弧光烧伤。 事故原因: 1、安排职工从事特殊工种没经过转岗培训就上岗作业。 2、徐×在没掌握开关的性能就擅自操作。 3、徐××带新工人作业,没有监护好新工人。 4、刨煤队对职工的平安教育不够。 防范措施: 1、对特殊工种作业人员必须经严格的培训,转岗时必须经过转岗培训。 2、有徒工上岗时,必须在师傅的监护下作业,手把手的教徒工,徒工未经考试合格前严禁独立操作。 3、加强职工的业务学****增强职工的操作技能。 4、加强对职工的平安思想教育。 16、晓明矿“〞机械事故 2024年6月30日下午运输队机电班领工员陈××安排钳工马××、舒×两人加工架线式电机车受电器铝滑板连接孔。在钻完3个眼后,因班长安排舒×临时干别的工作,舒×在离去时告诉马××:“等我回来后再干〞。但在舒×走后,马××却自己单独进行钻孔工作。在钻孔过程中,当马××用右手拨钻头附近的碎屑时,由于其戴了手套,不慎被钻头缠住手套,造成右手中指骨折。 事故原因: 1、马××违反钻工技术操作规程规定,戴手套作业,是造成这起事故的直接原因。 2、马××擅自单独进行钻孔工作,精力不集中,是造成这起事故的主要原因。 3、运输队领导对工人按技术操作规程操作教育有差距,管理上存在漏洞,也是造成这起事故的原因之一。 防范措施: 1、加强对职工进行技术操作规程学****教育职工自觉按技术操作规程要求操作。 2、钻工作业时严禁戴手套。 3、钻工作业时必须精力集中,扫屑必须停止机械运转。 17、晓明矿“〞机械事故 2024年8月12日四点班,综掘队N2410运顺掘进工作面,综掘机切割完毕后,锚杆工王×与王××使用锚杆机,由外向里打完第一排钢带右起第三个锚杆眼,注完药卷后,在等待凝固时,突然一级缸筒发生爆炸。 此时,王×手扶锚杆机,面朝右帮背对左帮,王×与王××相对站立,结果王×被爆炸产生的碎片将右大腿外侧擦伤。 事故原因分析 1、一级缸筒磨损严重,抗压强度降低,结果在5~,是这起事故的直接原因。 2、该生产厂家,即石家庄中煤支护机械厂非国家定点生产厂,产品存在质量问题,是事故的一个间接原因。 3、厂家产品说明书规定:500小时进行一次小修;累计使用2000小时进行一次大修,但在实际使用中没有按此规定予以保养,也是事故的一个间接原因。 防范措施 1、按70锚杆机的维修保养规定,定期检修,并打压试验,同时做好检修记录备查。 2、建议购进设备必须是国家定点生产厂家的合格产品。(如石家庄煤矿机械厂) 3、操作人员在操作前对钻机认真检查,并严格按技术操作规程操作。 4、在操作过程中,如发现异常应立即停止操作,待专业人员处理正常后,再继续使用。 18、小青矿“〞机械事故 2024年8月15日18时30分左右,选煤厂压滤车间Φ12m耙子压空无料,班长赵××请示厂调度系统停车,安排各号岗位工搞设备卫生。高××当班负责看二次加药搅拌机,在搅拌机运转状态下,用抹布擦搅拌机电机,不慎抹布被搅到滑差离合器的转子内,把左手带入,造成左手食指骨折,中指末节尖端刮掉。 事故原因: 1、高××违章作业,在设备运转状态下触及旋转部位。 2、加药搅拌机有缺陷,旋转部位防护不完全。 防范措施: 1、加强规程措施和技术操作规程的学****标准操作行为,增强自主保安能力和平安意识。 2、完善搅拌机护罩,加强各种设备防护设施的检查,确保完好有效。 19、小青矿“〞触电事故 2024年10月20日白班,供给科坑木场班长乔×安排杨××、李××、于×等三人,将沙场院内公司预制件厂房西南角灯杆上的坏照明灯修复。由于灯杆焊在厂房构架上,且高度6米左右,无法接灯,于是决定用铁管重新做一个灯杆(),与原杆绑在一起。13时30分左右,当杨××、李××、于×三人立杆时,灯杆倾斜接近南北走向的18#东部水源井6000伏高压线,高压线放电,通过灯杆做导体,将杨××右手烧伤(4cm长口),摔倒过程中刮伤右耳(2cm左右),经现场救治后送医院治疗。 事故原因: (一)直接原因: 1、铁灯杆高,立起时杆顶接近高压线,高压线放电,是造成事故的直接原因。 2、现场作业人员平安意识淡薄,盲目作业,在附近有高压线和变压器的情况下,没有对周围环境进行平安确认,没有考虑到灯杆立起过程中可能触及高压线,是造成事故的主要原因。 3、班长安排工作不细,没有明确具体本卷须知;领工兼平安负责人杨××现场擅自决定更换灯杆,没有向科里汇报,也没有采取防范措施,从现场看没有必要新架设铁线杆,安排工作失误,是事故的另一原因。 (二)间接原因: 1、作业现场环境差,安设原灯杆时没有考虑换灯问题,给维护工作留下隐患,是造成事故的间接原因。 2、供电部在厂区内设置的高压线不合理,已与供电部联系检修期间移走。 防范措施: 1、加强班组长管理,安排工作必须细致,杜绝随意性。 2、对临时工程(工作)要制定可行的平安措施,并及时向有关领导汇报。 3、真正发挥现场平安负责人的作用,认真做好平安确认工作,查找平安隐患,隐患不排除不许作业,不具备施工条件时不许作业。 20、小青矿“〞机械事故 2024年6月1日白班,604队董××小班在W1E406外边切安刮 板输送机。下午1点10左右,董××和钳工陆××处理输送机链,陆××先将输送机上下链环上,安好紧链器后,董××打反气,开输送机紧链。因机尾输送机板错位,开不动,就打正气,点动后,发现机头上部链环错位,又将开关打到反气,因害怕点动时余链刮坏分链器,陆××就用手提着机头处上链。1点40分点动后,当电机停止运转时,底链缩回,将陆××左手食指尖挤伤。 事故原因: 1、伤者陆××平安意识差违章操作,在输送机点动时,直接用 手提链,是造成事故的直接原因。 2、班长董××违章指挥,机头抱闸位置没有安排人员打闸,造 成输送机停气时底链缩回伤人;同时对陆××违章操作不制止,是造成事故的另一原因。 防范措施: 1、加强职工培训,重点是操作规程培训,使职工真正熟知操作 标准,按标准作业。 2、继续加大****惯性操作行为的围剿力度,开展好“揭、摆、查〞活动。 3、发挥班组长现场平安管理的中心作用,杜绝违章指挥。 21、大明矿“〞机械事故 2024年7月6日6时许,大明矿WN1603综采工作面采煤机出现故障,9时许,经综采队检修班检查认定,需更换采煤机后截割部,由综采队机电副队长王×带着检修班负责安装。16时许将截割部运送至工作面机尾,用3台起重机起吊安装(其中两台5吨,一台3吨)。16时50分,截割部起吊坐落到底托架上。此时,钳工班长张×和工人徐×到上帮穿截割部4根连接螺丝,指挥作业的机电副队长王×见调高缸与截割部连接不上,需要起吊行星头才能连接,王×便将吊截割部的5吨起重机摘下,挂在行星头上部支架上准备起吊行星头。17时06分,张×在上帮穿完4根连接螺丝后,见王×准备起吊行星头,便立即过去协助作业,便从上帮单体与截割部之间间距仅300mm的缝隙中通过,又因截割部与上帮有下坡趋势,截割部失去静平衡,向上帮发生轻微移动,致使上帮单体与截割部之间的距离变小,将从此经过的张×挤伤。 事故原因: 1、检修班班长张×平安意识差,工作急躁,违反作业规程规定,在上帮作业完毕后,未通知其他作业人员,从仅300mm宽的上帮单体与截割部之间通过,导致自身伤害,是造成此起事故的直接原因。 2、由于井下作业时间长,导致作业人员工作急躁、思想麻痹,产生重生产、轻平安现象,互相配合、协调不力,是造成此起事故的另一个主要原因。 3、群体作业过程中,工作安排不细,现场监护和指挥不到位,平安防范措施落实不力,是造成此起事故的间接原因。 防范措施: 1、在更换、安装、起吊大件设备时,必须制定切实可行的专项平安措施,严格按平安措施作业,坚决杜绝类似事故重复发生。 2、安装、起吊采煤机截割部必须使用4台起重机作业,做到捆绑牢固,吊点可靠,确保万无一失。 3、加强现场平安管理和平安监察,强化施工组织和平安指挥,确保平安生产。 4、加强职工平安思想教育和平安培训,进一步提高职工平安意识和自主保安能力,杜绝“三违〞行为。 22、小青矿“〞机械事故 2024年9月4日小青矿604队在W2719回顺施工3#钻场,白班将耙斗机前移到上山底弯道,用两根底锚杆将耙斗机固定。当班放炮后,准备出货时发现耙斗机副绳夹绳,组长王××安排将滑子挂在工作面顶板的托钩上,同时让司机周××扶闸把,15点40分左右,组长王××协助处理夹绳时,采用主绳强拉的方式,耙斗机受力过大将固定锚杆拔出,耙斗机后托架突然翘起,将站在耙斗机后扶闸把的周××左大腿撞伤,造成左大腿股骨干骨折。 事故原因: 1、违章处理耙装机夹绳,没有按措施中处理夹绳的有关规定执行,是造成事故的直接原因。 2、操作人员违章作业,在耙斗机已启动的情况下,去操作闸把,平台突然翘起将腿撞伤,是事故的主要原因。