文档介绍：该【一般患者护理记录单具体内容书写探讨 】是由【小可爱】上传分享，文档一共【9】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【一般患者护理记录单具体内容书写探讨 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。2021文档名Thosewhoadheretotheprinciplesofwisdom,haverightattitudes, 具体内容书写探讨更多精彩内容,请登录yixue360400-6089-123长期以来,住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录,专门书写在病室交班报告本上,其记录不完全,书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反映护理行为和过程,不具备法律效力。2019年9月1日,我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。因此,制定一般护理记录单书写规范很有必要。400-6089-1231、~4月在我院干部病房(综合内科)住院的260例患者,年龄(70±18)、具体内容和要求 《细则》要求,每位住院患者均应建立“一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始建立此单。 :(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察,采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。400-6089-。(1)记录病情观察情况。包括患者自觉症状,心理活动,神志,生命体征,皮肤粘膜,睡眠饮食,大小便情况,相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录,并记录及时报告医生的时间具体到分。(2)疾病诊断,特殊检查结果。(3)执行医嘱的时间,治疗反应及效果,反馈给医生的时间。(4)进行了健康教育、心理护理的主要内容,效果观察情况,嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。(5)增进病人舒适感,预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。(6)实施的安全保护措施及效果应记录。(7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录,其中转出还应注明转往某科,转入科室续写时,不必间断,应注明“由某科转入”。(8)意外事件的发生及处理经过应记录[2]。(9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情[2]。患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。400-6089-1232、结果4个月来应用于临床260例干部病房住院患者,效果良好,护士对一般患者护理记录书写内容思维清晰,提高了护理书写质量,同时加强了护士工作责任心,提高了护理质量。400-6089-1233、讨论病历是重要的法律文件,而护理记录纳入病历具有重要的法律意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索[1]。本文就一般患者护理记录单的具体内容规范和记录方法进行了探讨,特别是强调记录的客观性,及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断;及时性指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录4],完整性指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此,方可保证一般患者护理记录单具备法律效力。本文探讨的一般患者护理记录并不是对整体护理的否定,而是对以人的健康为中心的整体护理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定,还护士更多的时间给临床实践,从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序进行记录,“做什么,写什么”。而不是“写什么,做什么”。探讨一般患者护理记录单具体内容规范,使护士在书写记录单时思维清晰,有一个完整的概念,不易疏漏。同时增强护士工作责任心,提高了护理工作质量。然而,护理队伍中,护理人员素质仍存在差异,从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医学、社会学、心理学等方面知识学****提高自身素质,以适应不断发展的护理专业的需要。400-6089-123谢谢!!创新医学网恭祝各位:身体健康,工作顺利!创新医学网yixue3602019年11月28日400-6089-123谢谢!