文档介绍：该【vte防治手册1.1版 】是由【儒林】上传分享，文档一共【30】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【vte防治手册1.1版 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。(VTE)防治工作手册目录分、住院患者VTE防治工作的意义1分、院内VTE防治管理体系成员架构1分、、院内DVT的诊治建议20第五部分、院内PE的诊治建议24第六部分、抗凝出血后的诊疗建议18工作职责:。、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。。三、各科室VTE防治管理小组人员组成:科室主任及指定人员或联络员。工作职责:,对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。。,负责本科室院内VTE防治管理的各项工作,根据科室特点制定管理制度,并组织落实。。。第三部分、院内VTE预防建议一、、生理过程,采取预防措施前必须进行个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;,请及时邀请专业科室医生会诊;,仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;。一旦发生出血,应采取相应治疗措施;,如本科室已有专业指南(如骨科),请遵循该专业指南执行。二、院内VTE预防措施介绍静脉血栓栓塞症(VTE)在全世界范围内是一种极其常见的疾病,并且严重影响了病人的生活质量,甚至是致死。VTE包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)两部分。VTE?作为常见的医疗过程中出现的并发症,是病人住院时间明显延长的的第二大原因,同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。DVT?是由于血管内皮细胞受损,血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化,如血栓脱落可造成无症状性PE?或致死性PE。如病人未经过正规的治疗,可在DVT?后几年内发生血栓形成后综合征(PTS)一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成(DVT):是指血流在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防DVT可降低发生PTE的风险。肺栓塞(PE):指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型,通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,是围手术期患者死亡的重要原因之一。二、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状,约40%~50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状,其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起,胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致,晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下,PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症,大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭(临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降)。有下列情况可考虑PE:①下肢无力,静脉曲张,不对称下肢浮肿,血栓性静脉炎;②外伤后呼吸困难,胸痛、咯血;③原因不明的呼吸困难,或原有的呼吸困难加重;④原因不明的血压降低、不能解释的休克;⑤晕厥发作;⑥低热、血沉(ESR)增快、黄疸、发绀;⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳;⑧原因不明的肺动脉高压,右室肥大;⑨X线片示肺部楔形影;⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。三、常用检测方法(1)多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%,而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳;采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。(2)D-二聚体(D-Dimer)检测,酶联免疫吸附法(ELISA)检查D-dimer敏感性高,但特异性较差,恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。(3)顺行静脉造影是诊断DVT的金标准,对于体内较深部位的静脉血栓,顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法,但属于有创检查。(4)其它检查还包括放射性核素显像(放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原)、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四、。。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。五、物理预防措施包括:梯度压力弹力袜(GCS)、间歇气囊压(IPC)装置以及足底静脉泵(VFP)等。使用物理方法预防VTE发生的原理为:促使静脉血流加速,减少下肢静脉血液瘀滞,降低术后下肢DVT形成的风险,且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用,且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施:l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎;3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。六、药物预防措施药物预防是预防DVT的根本措施,而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊,合理选择抗凝药,对于出血风险高的患者,只有当预防血栓的收益大于出血风险时,才考虑使用抗凝血药物。常见的出血风险包括:①大出血病史;②严重肾功能不全③联合应用抗血小板药物;④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。我国现有抗凝药物包括普通肝素,低分子肝索,Ⅹa因子抑制剂类,维生素K拮抗剂,抗血小板药物。(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)常用剂量:5000U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法,所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。3.Ⅹa因子抑制剂类1)间接Ⅹa因子抑制剂类:磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于髋关节置换(THR):全膝关节置换(TKR)、髋部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:,皮下注射。2)直接Ⅹa因子抑制剂类:为新型口服抗凝药物,包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期髋膝关节置换术的***患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量:10mg口服,每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者,推荐疗程为5周;对于接受膝关节手术的患者,推荐疗程为2周。(VKAs)VKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,-,易受食物或药物影响,不常规作为短期预防药物。,根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。七、院内VTE预防方案1、对每位入院患者应进行VTE风险评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程;外科评估参照CapriniVTE风险评估表;内科评估参照PaduaVTE风险评估表。2、对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式,具体包括非药物和药物预防措施。(具体措施见本节五、六)3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险,采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估(见本节九),权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》;一旦发生出血,应采取相应治疗措施(院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程)。八、院内VTE的临床处置方案根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。1、对DVT临床低度或中度可疑者,可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查;如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性,则DVT诊断成立,立刻进行DVT治疗。2、对临床疑诊PE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危PE(休克或低血压)及疑难PE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊,制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。4、对临床高度疑诊VTE的患者,如果没有抗凝禁忌证,即可立刻抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书》、《静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书》;一旦发生出血,应采取相应治疗措施(院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程)。九、药物预防安全性的考量:如果出现以下任何一种因素,则患者可能不能应用抗凝药物,此时需考虑换用其他预防措施□是否有活动性出血?□是否有活动性消化道溃疡?□是否有凝血功能障碍?□是否有HIT或HIT病史□是否血小板计数<100,000/mm^3□是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS、***吡格雷、水杨酸)?□肌酐清除率是否正常?如正常,请填写肌酐清除率值_____