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无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸人糖皮质激素未见全身不良反应。(二)口服糖皮质激素临床仅推荐对CRSWNP患者,尤其是严重复发性鼻息肉患者,可给予短:..短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息***积,缓解临床症状,亦称“药物***肉切除”。但口服糖皮质激素治疗的临床疗效难以维持,可导致息肉复发。不建议对CRSSNP患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式:(1)短疗程:~/(kgd)或15~30mg/d,晨起空腹顿服,疗程10。14d,无需逐渐减量,可直接停药。(2)序贯疗法:剂量相当于泼尼松5~10mg∕d,晨起空腹顿服,连续I:3服106个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服,安全性和耐受性较好Q全身使用糖皮质激素需注意禁忌证,密切观察用药过程中可能发生的不良反应。二、大环内酯类药物大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高,且变应原检测阴性的CRSSNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期15/服,疗程不少于12周。***剂量为250mg∕d(常规剂量的1/2);儿童慎用,剂量为4mg/(kg?d)该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者,例o如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多,可以先使用常规剂量(500mg∕d)治疗1周,待病情缓解后再改为小剂量(250mg∕d)长期用药,疗程3~6个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。小剂:..年。随后,1998年日本CRS治疗指南(草案)、2007年和2012年EPOS均推荐应用14元环大环内酯类药物。我国“南昌指南”(2008)和“昆明指南”(2012)也推荐了该疗法。临床研究表明,%~%,配合手术比单独用药效果好,对于CRSsNP的长期疗效优于CRSwNP,对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主,多为恶心、厌食、腹泻、消化不良,发生率为1%3%,可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。偶有转氨酶升高,建议在用药前及用药1个月后进行肝功能检查。值得注意的是,通过肝脏代谢的口服抗组***药与大环内酯类药物联合使用可能会导致发生心脏毒性作用(QT间期延长、心律失常等)的风险增加。因此,对于正在接受大环内酯类药物抗炎治疗的患者,如确需使用口服抗组***药,应注意选择无心脏毒性作用的药物,以保证治疗的安全性。三、抗菌药物CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗,急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南(第2版)》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。CRS的发病与微生物感染有一定关系,但细菌不是CRS发病的唯一和关键因素,因此治疗以抗炎为主,抗感染治疗应严格掌握适应证。从CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌,且有生物膜形成,菌株耐药现象严重,还可伴有厌氧菌感染。由于风险高于获益,尚无足够证据表明CRS患者口服或静脉使用抗菌药物有效,但临床经验提示抗菌药物可能有一:..针对急性发作,轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头泡味辛酯,疗程7IOd;备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头抱克洛、头施丙烯或左氧***沙星等。儿童患者近期未用过抗菌药物,则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸,也可选择头施克洛或头泡丙烯。对B-内酰***酶类抗菌药物过敏者,可选用口服克拉霉素(疗程Iod)或阿奇霉素(疗程5d)对于近期曾用过抗菌药物的患儿,首选口服阿莫西林/克拉维酸、头o泡地尼或头袍泊眄酯,疗程通常为IOd备选治疗包括:(1)甲氧西林敏感金o黄色葡萄球菌(MSSA)感染者,采用苯哇西林静脉注射;(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染者,选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射,用药7—10d0系统评价和Meta分析显示,可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等,在治疗过程中应引起注意。四、抗组***药和抗白三烯药对于伴有AR的CRS患者,临床推荐应用第二代口服抗组***药或鼻用抗组***药,疗程不少于2周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者,口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用,疗程不少于4周。变态反应在CRS的发病中起一定作用,且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组***和白三烯是I型变态反应的主要炎性介质,临床上将第二代口:..的一线治疗药物。第二代口服抗组***药一般每天用药1次,晚上睡前口服;鼻用抗组***药每天用药2次,早晨和晚上行鼻腔喷雾,疗程均为2周以上。新型第二代口服抗组***药除了抗变态反应作用外,还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性,安全性也进一步提高。白三烯受体拮抗剂一般每天用药1次,晚上睡前口服,疗程4周以上。Meta分析初步显示,与安慰剂相比,白三烯受体拮抗剂可明显改善CRSWNP患者的症状,包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍,且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少;白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分,有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应,手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值。五、黏液溶解促排剂在CRS的综合治疗中,临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药物,根据其潜在的作用机制可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。应用于CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂,国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂主要是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度的一类药物,而黏液促动剂主要是指提高黏膜纤毛清除率或刺激咳嗽反射的药物。这类药物总体安全性和耐受性良好,不良反应轻微,偶有胃肠道不适及过敏反应。六、减充血剂:..急性发作时,患者可短期使用鼻腔局部减充血剂,疗程<7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂,并尽量做到短期、间断、按需用药。减充血剂为□肾上腺素能受体激动剂,可缓解鼻黏膜炎性反应导致的黏膜充血和肿胀,减轻鼻窦引流通道的阻塞,改善鼻腔通气和引流。鼻用减充血剂在缓解鼻塞症状的同时使鼻道开放,有助于鼻用糖皮质激素发挥治疗作用,二者可短期联合用药。减充血剂对鼻腔黏膜的损伤与药物浓度、用药频率、时间长短有关。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受,反而加重慢性鼻塞。鼻用减充血剂的不良反应多发生于有心血管疾病危险因素的患者,因此有严重高血压和心血管疾病的患者慎用;甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2周岁以内儿童、孕妇、接受单***氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。七、中药CRS属于中医学“鼻渊”的范畴,关于本病的最早记载见于《黄帝内经》之《素问气厥证》:“鼻渊者,浊涕下不止也”。中药种类甚多,每一药物都有一定适用范围,在治疗CRS时应遵循辨证论治的原则。八、鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对***和儿童CRS均有效,还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗,以及妊娠期CRS的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床:..周。鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量,其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液,增强纤毛活动,破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质,保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法(高容量低压力)和喷雾法(低容量高压力),前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝,但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分Q儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法,尤其低龄儿童不宜使用盥洗法,以免发生呛水、耳痛等不良反应。一项CoChran综述表明,使用2%高渗盐水行鼻腔盥洗(150ml,每天1次,3~6个月)对***CRS患者生活质量的改善明显优于安慰剂,但证据质量不高。另有研究显示,%缓冲高渗海水行鼻腔喷雾(每天6次,共3周)对改善黏液纤毛清除功能和减轻术后黏膜充血有帮助。总体而言,采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状,两者之间并无显著差异,%时,可引起鼻腔局部疼痛和不适感。CRS药物治疗无效后,内镜鼻窦手术(ESS)是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变,重建鼻腔鼻窦通气引流,促使黏膜炎症消退,促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。一、:(1)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常;(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉;(3)原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后,症状改善不满意;(4):..二、手术方式是围绕窦口鼻道复合体进行的,强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。应遵循的手术原则包括:(1)手术人路尽可能选择自然通道;(2)功能性理念要贯穿于手术的整个过程,即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构,核心是对黏膜的保护,减少鼻窦骨面的裸露;(3)手术中尽可能使用咬切钳和吸切器,以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路(Messerklinger术式)和从后向前进路(Wigand术式)。:包括部分筛窦开放术和全组筛窦开放术。要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动脉的辨识和保护,以免造成手术并发症。:包括经中鼻道上颌窦自然口开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦口为原来的2倍,如果要切除上颌窦内病灶,可以适当扩大开窗范围。应注意对窦口区域黏膜的保护,尽量避免对窦口的环形切除,减少瘢痕狭窄;中鼻道开窗时,应将自然口和副孔或原开窗口融合,以免形成黏液循环,引起上颌窦炎症迁延。:常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时,在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦;当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上部分叉时,应在钩突外侧(即钩突和纸样板之间)进入:..或7°。内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜,减少或避免造成术后瘢痕狭窄。DrafIIb和DrafIn型额窦手术(经鼻改良Lothrop手术)需要磨除部分上颌骨额突和额鼻幡,分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。手术需使用高速电钻。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复。:可以分为经前后筛、中鼻***板、鼻中隔和鼻腔(蝶窦自然口)四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位,并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房,则其可作为定位蝶窦的解剖参考标志,蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁Q三、填塞物的选择手术结束时,术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。临床常用填塞材料包括以下几种。:如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等,需填塞后24~48h取出。:主要为高分子生物聚合材料,如纤维素止血材料。:主要为透明质酸类凝胶,具有止血、抗炎、促进上皮再生与修复功能。四、围手术期处理围手术期处理是以手术为中心,原则上应包括术前1周至术后3~6个月的一系列用药策略及处理原则。术后首次处理的时间可以依据手术范围、全:..周。随访间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访持续时间近期1年,远期至少3年。