文档介绍：脑外伤
查房目的:通过本次查房学****颅脑外伤的
相关知识并能运用相关知识护理患者
查房时间:2017-12-28
查房地点:急诊科观察室
主查人: 潘汝超
参加人员:急诊科全体护理人员
主要内容
案例介绍
护理问题和护理措施
案例介绍
1、基本资料
姓名:阮四娥性别:女年龄:55岁
婚姻状态:已婚住院号:201754046
入院时间:2017-11-24 13:30
主诉:车祸伤致全身多处疼痛小时余
2、入院经过及查体
2017-11-24 13:30患者1小时余前被车撞伤,后出现意识不清,感全身多处疼痛,头痛头昏,恶心欲呕,院外未行任何治疗急入我院就诊,门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常,遂以“脑外伤”收住我科观察室。
入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ,平车推入病房,神清,呼吸急促,口唇无紫绀,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,全身表浅淋巴结未及,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,双肺无啰音;心音有力,HR66次/分、律齐、无明显杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音可;双下肢无水肿;四肢肌力正常;病理征阴性
。
否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压病”“冠心病”“糖尿病”病史,有“子宫全切”“胆囊切除”手术史,否认药物、食物过敏史。
久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史。
家族中无遗传病史
3、既往史
4、诊疗经过
入院后给予降颅压,活血化瘀等对症治疗
患者于2017-11-25日晨查血常规无异常,尿常规示隐血2+
25日晚22:00诉头晕头痛加重并呕吐不止,复查CT无异常,遵医嘱予以胃复安10mg肌注,低流量持续给氧。
26日查全腹B超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝”,给予抗感染、扩管治疗。
2017-12-02患者诉头晕头痛,视物旋转,请神内科及神外科会诊建议定期复查CT,口服敏使朗,继续行降颅压及护脑等对症治疗
2017-12-06患者诉耳鸣及内耳疼痛,请五官科会诊,行耳鼻咽喉镜影像检查未见明显异常
起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳,大小便正常,体重无明显下降
护理问题和护理措施
护理问题
有受伤的危险:与脑损伤,头晕有关。