文档介绍：医疗质量安全管理制度与规范
第一节七大核心制度 5
第二节査房制度与规范 9
第三节会诊制度 10
第四节医嘱制度 11
第五节医师值班、交接班制度 11
第六节死亡报告制度 12
第七节查对制度 12
第八节三级査房规范与注意事项 13
附:教学査房规范 14
第九节门诊首诊负责制制度 15
第十节急诊首诊负责制制度 15
第十一节科室诊疗流程规范 16
第十二节转院、转科、出院制度 16
第十三节科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 17
第十四节急诊科、手术室专门监管制度 17
第十五节科室普通患者诊治方案确认的流程 18
第十六节科室疑难患者诊治方案确认的流程 18
第十七节住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 18
第十八节临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 19
第十九节科室人员紧急替代制度 19
第一节七大核心制度
一、首诊负责制度
(1)所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治;不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清楚,不得推诿患者。对于急诊转诊,值班医师应负责护送,以免发生危险。
(2)所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗,并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊,继续协助治疗。
二、查房制度
业务院长每周至少大查房一次。查房时应有科主任、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难及新入院患者的诊断和治疗计划,抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一状况,并全面查体。听取患者对医护人员的意见。同时检查医护质量、医疗制度和病区管理等。
科主任查房:危、重、疑难患者入院当天,一般患者入院48小时内完成首次科主任查房并记录。查房时应有住院医师参加,内容包括:系统了解入院患者的病情变化,系统地进行全面体格检查。检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重证、未明确诊断、治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论,确定新方案,决定出院、转科、会诊,检查住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正,听取患者对医护人员的意见。
住院医师查房每日上、下午至少一次,系统巡视,检查所管患者的全面情况,对危重患者要随时视察处理,及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难和待诊断的患者都要重点巡视,根据各项检查结果进行分析,提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食,主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
护理查房:
(1)、科护士长每日组织值班护士进行一次查房,检查医嘱执行情况,了解病人精神状态、饮食起住。检查科室用品、药品储备及病区卫生。
(2)、总护士长查房每周至少一次,内容包括护理质量、研究解决疑难问题。了解医师对护理工作的意见建议,护士们工作状态,示范护理操作。检查病区整洁,安排改善服务态度提高护理质量的措施。
三、病例讨论制度
临床病例(临床病理)讨论
(1)、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论会。讨论率含会诊)应达出院病例的15%以上。
(2)、举行临床病例(病理)讨论会,选材病例的经治医师要事先做好准备,将有关材料加以整理,写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发言准备。
(3)、临床病例讨论会由科主任或业务院长主持,经治医师介绍有关病情、检查、诊断和治疗方面的问题,记载参加专家的分析意见和诊疗建议。结束时主持人就做总结。主持科室及时整理讨论摘要,归入病案。
2、出院病例讨论
(1)、科室每月举行1~2次出院病例讨论会,作为出院病例归档的最后审查,完成后送病案室存档。
(2)、出院病例讨论会,按科室由科主任主持,全科医护人员均应参加。
(3)、出院病例讨论会对该期间出院病例进行审查:内容包括:病历记录内容有无错误、遗漏等;病案是否按规定顺序排列;病历书写是否规范要求;确定出院诊断和治疗结果;是否存在问题,应该吸取哪些经验教训。
3、术前病例讨论
(1)每周定期不定期在全科进行讨论,由科主任直接领导,对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
(2)除提交全科讨论的手术外,其它手术应在各病区进行,由各科病区主任或病房组长主持。
(3)术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”,由术者签字。
(4)术前讨论时,管床医生应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料,包括化验、造影、CT等。有重点