文档介绍：乡镇卫生院病历书写基本规范
主讲:于学主任医师
第一章绪论
第一节病历和病案的概念和历史
一、病历和病案的概念
病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病案:病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档既成为病案。
二、病历的历史
人类最早的医疗记录是埃及医师埃姆怀特在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
我国的医疗记录历史久远,发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文,记录有疾首、疾目、疾齿、疾足、疾趾、疾身等21种对疾病的描述。
完整的病历出现在距今2170年的汉代,在《史记·扁鹊仓公列传》中记载当时著名医学家淳于意写的病历25例,称为“诊籍”。
1921年协和医院建立了第一个病案室。
21世纪电子病案被广泛应用。
第二节病例的作用和意义
病历的作用
对病人而言:记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程,是病人的个人健康档案,涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
对医护人员而言:病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录。
在医疗方面:病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。
在教学方面:一份内容完整的病历能够系统的反映出某个病例的全貌,是临床教学中极具生动性的教材。
在科研方面:通过对大量病历资料的分析研究,可以得出新的医疗经验。
在医院管理方面:病历是医疗统计重要的原始资料,是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计,实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。
在法律证据方面:
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,病历是判断其行为能力的一个重要依据。
、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。
在医疗保险方面:病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。
病历的意义
从病历的作用和价值可以看出,书写病例是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考察临床实际工作能力的客观检验标准之一。一份病例的书写好与不好,一看是否“规范”,二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面,如书写态度、医学专业知识水平、临床专业实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病例的书写的规章制度的理解执行情况等。
第三节病历的分类和组成
一、病例的分类
病历分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历。
门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
住院病历:是病人办理住院手续后,由病房以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。
二、门(急)诊病例的组成
(封面)
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(包括化验、特殊检查、影像学报告单等)
三、住院病历的组成
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。形式有住院记录或再次(多次)入院记录或24h内入出院记录或24h内入院死亡记录、住院病历(大病历)。
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(检查报告)、医学影像学资料。
(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。
(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院或(死亡)记录、死亡病例讨论记录等。
第四节病历书写的原则及基本要求
一、病历书写的原则
病历书写的原则就是指导医师书写病历的基本要求,是临床书写病理过程中必须遵循的一般性规定,也是评价临床医师病历质量的根本依据。
书写病历要遵循以下原则:
客观
真实
准确
及时
完整
病历书写的基本要求:
,不得擅自更改项目或颠倒顺序。
、真实、准确、及时、完整。
、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、修补病历及取消医嘱用红笔。
。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点正确。
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