文档介绍：麻醉求生指南临床麻醉
第19章术前评估
术前评估是用来衡量病人接受预定手术的麻醉风险、决定麻醉方式(全身、区域或合并)、以及计画术后照护(包括止痛方式),麻醉医师要仔细解释相关的细节及讨论术前用药,病人自愿、友善地来接受手术,而麻醉医师也需要有专业的态度。
开刀一般分做四种情形:
紧急(Emergency):在一个小时内需要立即进行手术以挽救性命,如修补破裂的主动脉瘤。
危急(urgent):在初步治疗后,越快进行手术越好,通常需要在24小时内手术,如肠阻塞
排程(scheduled):约在一周到三周前排定,并无立即性生命危险,例如癌症手术、心脏手术。
选择性(elective):选择在适合病患也适合手术者的时段。
这分类法是被外科医师所同意的,但是因为他们的记忆常出错,所以对于原先是elective的手术突然变成紧急手术不用感到太惊讶。这通常是为了手术上的方便。
有时候要传达一个病人所有的复杂医疗状况是有困难的,但这可透过美国麻醉医师协会所制订的生理状态分类(ASA classification),记住!这个分类仅反映出生理上的状况,而未将其他相关因素考量进去,例如年龄、手术性质和时间长度等。
ASA生理状态分类
ASA 1:正常健康病患
ASA 2:病患有轻度受控制的系统性疾病,而这疾病没有影响到正常活动,例如轻度糖尿病、轻度高血压。
ASA 3:有严重的系统性疾病,活动已受限制例如心绞痛、慢性支气管炎。
ASA 4:有失能性的系统性疾病,且已持续威胁到生命。
ASA 5:垂死的病患,不论是否接受手术都不被预期会存活过24小时。
E:紧急
术前评估应包括如下列:
(包括开刀及麻醉)(抽烟、饮酒),例如在骨科手术中,股骨颈的断裂可能是很多原因所引起,例如:在意外中跌倒、中风、心脏意外(如Strokes-Adams attack)或者是癌症转移造成自发骨折。
接下来的身体评估及检查在不同的case有不同处理,详细评估之前的麻醉状况可能意味著困难插管的可能性,不幸的是,以前能成功插管不表示未来也是如此。有乙醯胆酯脢缺乏或恶性高热家族史的也要被仔细评估。
某些疾病有特定的合并症,
精神状态
药物代谢
相关疾病
o高血压
o冠状动脉疾病o糖尿病*静脉管路不易取得*呼吸道o困难插管o维持不易*术中容易发生低血氧,尤其是只用手压BAG换气*局部麻醉较一般困难*手术的姿势较不好摆*术后止痛及物理治疗来减少肺部并发症*不动以及容易产生深层静脉栓塞-需要预防*伤口易裂开,
血红素浓度
镰刀型细胞疾病的筛检
血中尿素,肌酸酐,电解质浓度
血糖
胸部x光
心电图
有许多的金钱是浪费在不必要的术前检查上,当你已经获得病人的病史资料以及相关检查后,你必须决定某些特殊检查是否需要,对一个年轻健康的运动员来说,做关节镜探查是不需要更多的术前检查的,然而对一位患有高血压,糖尿病,冠状动脉疾病的西方印地安老人来说,,甚至更多。
在许多医院都有自己的一套术前临床检查指导方针,这是有帮助的,因为可以反映出当地的医疗状态,你也许可以发现在某个地区为了排除病人是否有结核,术前胸部x光的使用量相当高,而这个地区最近有许多外来移民。
在获得详尽的术前评估,而且术前相关检查结果也出来后,就要决定病人在麻醉过程中的照护计划,以下几点手术因素必须要考虑到:
手术几点开始
谁来执刀
病人术后要到哪里?(回家?一般病房?加护病房?)
有时候延迟开刀是有需要的,最常见是医疗上的理由,例如改善病人心衰竭,心律不整、血压控制的状况,在你麻醉生涯的前几个月,在决定要延迟手术前,多与资深前辈讨论,来减少和外科医师的争论。术前给药
虽然大部分的麻醉医师应手术的需要给予病人大量的镇静药物,但是术前给药的份量逐渐减少。病人的需求也必须要被考虑,。
解除焦虑
减少唾液分泌
止痛
止吐
使失忆
减少胃酸分泌
麻醉中帮助诱导的一部份
避免不想要出现的迷走反应
预防针刺的疼痛
术前给药包含多种药物:有鸦片类、BZD、anticholinergics,phenothiazines以及H2受器阻断剂。其中鸦片类药物可能会使病人想吐。局部使用EMLA(Topic