桐梓仁和医院妇科普查表.doc

文档介绍：妇科普查表
NO: 填表日期: 年月日
姓名
年龄
工作单位
职务
婚否
联系电话
一般情况
既
往
病
史
( 是否)有慢性妇科炎症
其它
( 是否)做过相关化验
其它
( 是否)有不规则的阴道出血史
其它
( 是否)有在他处接受治疗
其它
现病史
白带:颜色(黄白正常) 量(多少) 气味(异味腥臭正常)
性状(血性脓性豆渣样正常)
腹部肿块部位( 下腹左下腹右下腹) 活动度( 好差)
腹痛( 平时经前期经期经后期) 部位( 全腹下腹左下腹右下腹)
性生活(正常疼痛) 性伴侣情况( )
月经史
初潮年龄( )岁持续时间及周期( )天周期规则( 是否)
月经量( 多少) 血块( 有无) 痛经( 有无)
孕产史
足月产( ) 早产( 有无) 流产( 有无)
妇科检查
阴道分泌物
外阴
宫颈
子宫
附件
检查结果
检查医生
电子阴道
镜检查
检查医生
白带常规
检查医生
B 超
子宫
检查医生
附件
主诊医生
意见
医生签字:
受检者签字: 受检日期: 年月日
温馨提示:1、妇科健康普查间隔时间,至少每年检查一次,高危人群最好每年检查两次。
2、为了你的健康请如实填表,我们将定期为你提供健康服务。
3、女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员。