文档介绍：角膜塑形镜配戴知情同意书
美国E&E数字化角膜塑形镜,由美国原装进口,是一种半软硬性高透氧隐形眼镜,它是矫正近视,散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准,国家药品监督管理局批准的合格产品,对延缓,控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。
为了确保使用的安全有效性,特向配戴人及家属告知以下几点:
使用前详细咨询或认真阅读宣传册,对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解;
配戴人要严格按照验配师要求配戴、适应、复诊,并及时汇报自己的配戴反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴,并及时来复诊。
验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查,发现与所订镜片不符应立即退回重订,经过检查无误后方可交与配戴人。
配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量,确认后接受佩戴、评估和视力检查,准确无误签字接收。
美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6930元。(附件费200元,综合评估费1200元,镜片设计定制费5300元。
,应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起60天内(含60天)可享受免费复制补片,60天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片,优惠复制补片每人每只眼只享受一次,3个月以上则费用自理,价格为1300/片。已损坏的镜片由我院回收,碎片缺少部分大于整片1/5,或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。
7、在日常操作中若发生镜片遗失,应立即与我院联系复制补片,费用由佩戴者自理,价格为1300/片。
由于角膜塑形镜为高科技产品,是量眼定制而成,别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解,有能力和心理准备,并自愿接受此矫正方法。
配戴人: (签名) 验配人员: (签名)
家属或监护人: (签名)
______ 年_______月_______日
美国E&E角膜塑形镜验配档案
姓名________性别_____年龄______ 出生_____年____月____日
通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日
现病史:视力减退__________年
戴框架镜____年(常戴/不常戴);戴隐形眼镜____年(常戴/不常戴)
现戴镜右眼________视力____;左眼__________