文档介绍：病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗
简要病史
患者张某,男,63岁。
患者于8年前发现血压升高,当时测血压145/95mmHg,无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。
因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg,尿常规显示蛋白(+ + + ),血肌酐(Scr)180μmol/L。
2型糖尿病5年,3年前曾发生卒中(CT证实),遗留左侧下肢无力及麻木感。
体格检查
BP 165/95mmHg,HR 70次/分,R 18次/分,P 70次/分。
患者精神、饮食差,贫血貌,眼睑、双下肢浮肿。神志清、颈软,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大,腹平软,无压通、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢肌力4级。
尿常规: 蛋白+ + + ;RBC 1-2/HP;GLU + + ;
WBC 1-2/HP
24h尿蛋白定量 , 血Alb 28 g/L
肾功能: Scr 180μmol/L, BUN
电解质: 血钾
血糖: 空腹血糖 ,HbA1C %
血脂: 胆固醇 ,LDL
甘油三酯
实验室检查
辅助检查
心电图:左心室高电压
运动平板试验:阳性
胸片:两肺纹理增多
颈动脉B超:左颈动脉粥样斑块形成
心超:左心室肥厚,收缩功能正常,舒张功能减退
眼底检查:轻度白内障,视网膜有新生血管
诊断及依据
高血压病
血压165/95mmHg(治疗下)
危险分层:极高危组
A. 心血管病危险因素:
年龄(男性>55岁)、糖尿病

B. 靶器官损伤:
蛋白尿、肌酐升高,LVH,颈动脉AS
C. 并存的临床情况:
脑梗死、肾功能不全
诊断及依据
2型糖尿病
糖尿病史5年
空腹血糖:,HbAc1 %
糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 , 视网膜有新生血管)
CKD II期 eGFR (MDRD)
陈旧性脑梗死
6年前因“脑卒中”入院,遗留左侧下肢无力伴麻木
查体左下肢肌力4级
临床诊断
高血压,3级,极高危组
2型糖尿病
糖尿病肾病
慢性肾功能衰竭,肾功能不全失代偿期
整体治疗策略
评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标
优质低蛋白饮食
利尿消肿:严格低盐(2-3g) + 袢利尿剂
控制血压:ACEI/B等
控制血糖:糖尿病饮食+ Insulin
控制血脂:statins
预防心血管事件:阿司匹林……
随访与监测
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