文档介绍：沿河红十字会医院2014年 制作:冉启勇
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衷心请求指导更正
各科病历书写范文
病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
-第一节病案书写的一般要求及注意点
。有实****医师者,除入院记录外,另由实****医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实****医师进行。
,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录,应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分,可写作199-7-6,21:30。医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实****医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。
、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。
,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
,文词简洁确切,通俗易懂。各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补。
第二节住院期间病案书写的内容与要求
一、入院病历:
一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。
主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。
现病史
,准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
,如描写疼痛,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
,以免遗漏。
。
、***或他杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记录,不得加以主观揣测或评论。
,按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。
,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。
过去史
应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的