铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书.doc

文档介绍：铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书
医院:
今有我处参保人员(身份证号: )因患而申报门诊特殊慢性病。经本人申请,特委托贵院对其符合情况进行鉴定。
按我市有关规定, 鉴定标准如下:
1、
2、
3
4、
5、
若符合,请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。
年月日