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年度医疗服务价格动态调整调价评估报告
（模板）
一、评估单位（注：请据实在中/选，下同）
市医疗保障局
二、评估时间
20XX 年 XX 月
按照本地动态调整机制政策，每2年开展一轮调价评 估，本年度不实施调价评估；
已配合相关改革实施较大规模的专项价格调整，按照 政策本年度不再追加实施调价评估；
未开展调价评估。
三、管理范围
全市公立医疗机构
市级公立医疗机构
其他情形
四、评估结果
符合调价启动条件，预计调价总量万元，占本级
管理的公立医疗机构上一年度医疗服务收入十含药品、耗 材、检查、化验收入）的
%，占本级管理的公立医疗
机构上一年度医疗服务收入（不含药品、耗材收入） 的%，占本级管理的公立医疗机构上一年度医疗收入
的% ;
乙不符合调价启动条件，本年度医疗服务价格不实施动态调 整。
五、评估内容
模式一（按固定的启动条件和约束条件评估）
启动条件
指标阈值
实际指标
①
②
③
约束条件
指标阈值
实际指标
①
②
③
▲情况说明:（同时触发多项条件，需按照各项条件预先 设定的优先规则确定是否触发调价的，对优先规则和适用情
况给予简要说明，注明所援引文件的名称和文号）
模式二（按预设指标的综合评分结果评估）
评分项目
评分标准
实际得分
①
②
③
合计
▲情况说明:（按照实际得分的合计值确定是否触发调 价的，请对判定规则给予简要说明，并注明所援引文件的名 称和文号）
联络员姓名及联系方式：