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腹水相关疾病：乙肝,肠道蛔虫,肝硬化,爆发性肝功能衰竭,限制型心脏病,胰腺囊肿,网膜原发性节段性梗死,良性阵发性腹膜炎综合征,腹膜间皮瘤,布卡综合症
腹水相关检查： 孕尿雌三醇测定〔E3〕,血清醛固酮(ALD,ALS),总蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白电泳,血清球蛋白(G,GL0),总胆红素〔TBIL,STB〕,非结合胆红素(SIB,IBIL〕,碱性磷酸酶(ALP,AKP),人绒毛膜促性腺激素〔HCG〕 吉林医药学院附属医院重症监护室魏学武
腹水概述：
腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚 在正常状态下腹腔内约有 50ml 液 对肠道起润滑作用 在任何病理状况下导致的腹腔内液量增加超过 200ml 即称为腹水 腹水是很多疾病的一种临床表现 产生腹水的缘由很多 较为常见的有心脏疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 腹膜疾病 养分障 恶性肿瘤 结缔组织病等 以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊 消灭移动性浊音即可诊断为腹水 小量腹水〔500ml 以内〕只能在肘膝位时叩诊脐部才能消灭浊音 诊断较为困难 中等量腹水可有明显的移动性浊音 大量的腹水有腹型的转变及波动感 一般诊断不难 目前对小量腹水的诊断可借助 B 型超声等关心检查来确诊 腹水的诊断很少有漏诊者 对腹水性质的诊断除依据腹水的外观来推断外 主要依靠化验室检查
腹水病因：
病因分类
〔一〕心血管疾病 1 慢性充血性右心衰竭 2 心包炎：如渗出性心包炎 慢性缩窄性心包炎 3 瘦型克山病
〔二〕肝脏疾病 1 病毒性肝炎 2 肝硬化 3 肝脏肿瘤 4 肝脏血管疾病 〔1〕肝静脉堵塞综合征
门静脉血栓形成 〔3〕下腔静脉堵塞综合征
〔三〕腹膜疾病 1 腹膜炎如渗出性结核性腹膜炎并发腹膜炎 肺吸虫性腹膜炎 播散性红斑狼疮性腹炎 胆固醇性腹膜炎 肉芽肿性腹炎 糖衣肝 急性胰腺炎 2 腹膜肿瘤 腹膜的转移瘤 腹膜间皮瘤
〔四〕肾脏疾病 1 慢性肾炎肾病型 2 肾病综合征
〔五〕养分障碍性腹水 低蛋白血症
〔六〕其他缘由 1 乳糜性腹水 2 甲状腺功能减退 3 梅格斯〔Meigs〕综合征
机 理 一 细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致 钠水潴留的根本机理是球一管失平衡而导致的肾排钠和排水削减 这种钠水潴留有原发和继发两大类
〔一〕原发性肾脏排钠 排水量削减
肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降 而肾小管的重吸取不削减 使肾排钠 排水削减 导致钠水储留
〔二〕继发性肾脏排钠 排水量削减
肾小球滤过钠水削减：任何缘由使有效循环血量削减时可使肾血流量削减 肾小球滤过率下降
肾小管重吸取销增多：①近曲小管重吸取钠水增多 当有效循环血量削减时利钠素的分泌削减；肾内物理因素的作用即肾小球滤过分数估(filtration fraction FF〕的增加 滤过分数=肾小球滤过率／肾血浆流量 当循环血量削减时 肾小球的滤过率不如肾血浆流量下降明显 因此肾小球的滤过分数增加 此时由于无蛋白滤液相对增多 流人肾小管四周毛细血管的血液中 血浆蛋白的浓度也就相对增高 而管周毛细血管的流体静压则下降 这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸取 ②远曲小管和集合管重吸取销水增加 由于有效血循环量下降 引起醛固酮的增加 抗利尿素增加致钠水潴留
二 血管内外液体交换失衡导致组织间液增多
组织间液生成和回收的平衡 受血管内外诸因素的调控 这些因素之一的失常或两个以上同时或先后失常 就可使血管内外液体交换失衡 引起组织间液生成过多或回收过少 或两者兼有 其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水 这些调控因素有：
( 一)毛细血管有效流体静压增高
〔二〕有效胶体渗透压下降 有效胶体渗透压下降的缘由有：①血浆蛋白浓度下降 ②微血管壁的通透性增加 血浆蛋白外渗 ③组织间液中蛋白积聚
〔三〕淋巴液回流受阻以及以上诸多因素使多出的液体积聚于组织间隙便形成水肿
这些液体游离至腹腔便形成腹水 不同的疾病腹水形成的根本因素一样 在发生气理上可略有不同
心肾性腹水的形成机理 参见其次章
肝硬化腹水 形成的机理较为简单 腹水形成的主要因素有门静脉高压引起的循环动力学转变 淋巴循环障碍 低蛋白血症 继发性的肾功能障碍以及醛固酮和抗利尿激素的增加 目前有三种学说可用来解释腹水发生气理 即充盈缺乏学说 泛溢学说及四周动脉扩
张学说
〔1 〕充盈缺乏学说：认为肝血液流出道受阻 门脉及肝窦压增高 导致的门脉系及其引流的脏器血管床淤血 液体
静压增加 加上低蛋白血症所致的胶体渗透压降低 维系门脉系 肝内毛细血管液体交换平衡的Starillg 力严峻失衡 液体从肝窦漏人 Disse 间隙形成淋巴液 肝淋巴液从肝外表淋巴管及肠浆膜面漏出即形成腹水 腹水形成以后有效血容量削减 醛固酮增加 抗利尿素增加 致钠水储留 腹水形成在先 门脉高压 低蛋白血症 淋巴回流量增加为腹水形成的始动因素 水 钠储留在后 是维持腹水持续进展的因素
泛溢学说：1969 年 Lieberman 等觉察 不管有无腹水 肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者 该学说认为肝硬化腹水形成之前就已有钠 水储留 血容量扩张 淋巴液流量增加 “泛溢”于腹腔内 钠水储留是腹水形成的始动因素 导致钠水储留的始动因素为肝肾反射 随肝硬化形成 肝内压上升 肝内低压力感受器激活肾交感传出神经后 通过直接促进肾小管对销的重吸取 增加肾素活性以及降低肾血流量 肾小球滤过率等途径使肾对销排泄障碍 结果导致销摊留
四周动脉扩张学说：1988 年 Shrier 等首先提出这一学说 认为肝硬化腹水形成前 首先有四周动脉扩张 有效循环血量相对削减 激活缩血管物质 钠水储留系统和交感神经 RAAS 血管加压素〔AVP〕 使肾血管收缩 水钠满留 最终形成腹水 四周动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素 引起四周动脉扩张的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用导致动脉扩张的因素有：①扩血管物质〔一氧化氮胰高血糖素 前列腺素r 一氨基酪酸〔GABA〕血管活性肽 胆酸 内毒素及组胺等〕增加 ②血管对内源性缩血管物质〔去甲肾上腺素 血管紧急素 11 等〕的敏感性减低
腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性渗出及恶性肿瘤的浸润所致 乳糜性腹水是由于胸导管堵塞所致 多见于丝虫病
腹水诊断：
— 病 史
不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史 如由心脏病引起的腹水 往往有劳力性呼吸困难 心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位 以往的就医史常能帮助诊断 由肝脏病引起的腹水 多有肝炎或慢性肝病史
二 体格检查
对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征 由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组 四周水肿 颈静脉怒张心脏扩大 J 心前区震颤 肝脾肿大心瓣膜杂音等体征 肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽 皮肤巩膜黄染 面部 颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌 腹壁静脉曲张 肝脾肿大等体征 肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白 四周水肿等体征 面色潮红 发热腹部压痛 腹壁有柔韧感可考虑结核性患者有消瘦恶病质 淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤腹膜炎 心律失常J
三 试验室检查 试验室检查常为觉察病因的重要手段 肝功能受损 低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配上升提示肾功能受损 免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义 通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的缘由 血尿
〔一〕一般性检查
外观 漏出液多为淡黄色 淡薄透亮 渗出液可呈不同颜色或混浊 不同病因的腹水可呈现不同的外观 如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳 糜性腹水呈乳白色可自凝 由于属非炎性产物故仍属漏出液
相对密度 漏出液相对密度多在 以下；渗出液相对密度多在 以上
凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织 细胞破坏释放的凝血活素 故易分散成块或絮状物
〔二〕生化检查
.部蛋白定性出valta〕试验漏出液为阴性；渗出液为阳性 定量 漏出液小于 0．25 g／L；渗出液大于 0．25 g／L
胰性腹水淀粉酶上升
细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌 抗酸染色可查到结核杆菌 必要时可进展细菌培育或动物接种 可在腹水中查瘤细胞 对腹腔肿瘤的诊断格外必要 其敏感度和特异性可达 90％
四 器械检查 1 超声及口检查 不仅可显示少量的腹水 还可显示肝脏的大小 肝脏包膜的光滑度 肝内占位性病变 心脏的大小 构造 J 心脏流人道及流出道的状况 血流状况 肾脏的大小 形态 构造等 2. 心电图检查可觉察心律的变化 心脏供血状况
腹水鉴别诊断： 一 肝脏疾病
〔一〕爆发性肝衰竭
爆发性肝衰竭〔falminant hepatic failure；FHF〕 系由多种缘由引起的急性 大量肝细胞坏死 或肝细胞内细胞器功能障碍 在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征 最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死 目前较为普遍地应用爆发性肝衰竭一词 由病毒性肝炎引起者称为爆发性肝炎或急性重症肝炎 临床上分为：急性型 在起病 10 d 内消灭肝性脑病； 亚急性型 起病 10 d 或 14 d 至 8 周内消灭肝性脑病；慢性型 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死 是在慢性肝炎或肝硬化的基
础上发生的亚急性肝坏死 爆发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎 药物 毒物 代谢障碍等
对于爆发性肝炎的诊断 我国于 1990 年制定了爆发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎 起病 10 d 内快速消灭神经 精神病症〔肝性脑病11 度以上病症〕而排解其他缘由者 患者肝浊音界进展性缩小 黄疽快速加深 肝功能特别〔特别是凝血酶原时间延长 凝血酶原活性低于 ；②应重视昏迷前驱病症〔行为反常 性格转变 意识障碍精神特别〕以便做出早期诊断 假设急性黄值型肝炎患者有严峻消化道病症〔如食欲缺乏 频繁呕吐 腹胀或呢逆〕极度乏力 同时消灭昏迷前驱病症 即应考虑本病 即或黄疽很轻 或无黄疽 但肝功能明显特别 又具有上述病症亦应考虑本病
〔二〕肝硬化
肝硬化是指各种缘由作用于肝脏 引起肝 脏的弥慢性损害 使肝细胞变性 坏死 残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑构造蹋陷 结缔组织增生形成纤维隔 最终导致原有的肝小叶构造破坏 形成假小叶 临床有肝功能损伤 门脉高压形成等表现 引起肝硬化的病因很多 但关于肝硬化腹水的形成机理 临床表现及腹水的性质根本相像 肝硬化的鉴别将在其他章节详述 这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍
肝硬化腹水的检测 肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现 元并发症的腹水为漏出液 一般为黄色或黄绿色 大多清亮透亮 约 4~1 轻度混浊 平均相对密度 以下 蛋白含量 20－25g/L 白细胞数为(－〕X10/L 主要为上皮细胞中性粒细胞＜ 葡萄糖<1400mg/L 淀粉酶＜71 S U／L 乳酸脱氢酶〔LDH〕低于200U/L 乳酸浓度低于 330 mg
／L〔平均 142 wL〕 pH 为 + 血--腹水 pH 梯度为 + 肝硬化腹水常规 生化指标常受一些因素影响而变化 非感染肝硬化腹水患者应用利尿剂治疗时 随着腹水量的削减 不少患者腹水中白细胞计数增加 腹水蛋白浓度大于25g/L 腹水／血清蛋白比例 血清蛋白含量逐步增加 病期也有影响 肝硬化早期腹水含量可上升 晚期则含量削减 门脉压力也影响腹水蛋白含量 门脉高压时腹水中蛋白增加 有作者证明血浆一腹水清蛋白梯度比腹水蛋白含量更能反映门脉高压状况
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎〔SBP〕的诊断 SBP 是肝硬化的严峻并发症 如批时治疗死亡率在o％以上其腹水为渗出性 由于炎症发生在腹水的根底上 故SBP 腹水有时可能表现为漏出性状或中间型腹水
3. 总之 应参照上述化验参数 结合临床表现进展诊断
〔三〕肝脏肿瘤
肝脏的肿瘤分为原发与继发 原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分 肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤 原发于肝脏的恶性肿瘤 绝大局部为原发性肝癌〔primary hapatic car-cmoma；PHC〕其在中晚期可消灭腹水 多为轻中度的张力性腹水 越晚期腹水越明显 腹水的发生气制为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致 后者腹水呈血性 血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致 肝硬化患者消灭血性腹水 有力地提示原发性肝癌的存在 肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞 亦可导致腹水 关于肝癌的诊断1990 年中国抗癌协会制定了“原发性肝癌防治标准”其中有关肝癌的诊断标准摘录如下可供参考
病理诊断：①肝组织学检查证明为原发性肝癌；②肝外组织的组织学检查证明为肝细胞癌
临床诊断：①假设无其他肝癌证据 AFP 对流免疫电泳法阳性或放射免疫法歹忙Dd mL 持续四周 并能排解妊娠 活动性肝炎 生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者；②影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变有排解血管瘤和转移性癌并具有以下条件之一者：AFP>200ug/L；典型的原发性肝癌的影像学表现；无黄疽而y－GI ALP 明显上升；其他器官有明确的转移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明显的乙型病毒性肝炎血清学标记阳性的肝硬化
二 肝血管疾病
(一〕肝静脉堵塞综合征〔Budthohari Syn-drome;BCS〕肝静脉 肝段下腔静脉血栓或瘤栓 膜性狭窄或闭塞 出肝血流受阻 致窦后性门脉高压 最终形成腹水
临床表现 肝静脉堵塞综合征的临床表现与堵塞的部位有关 肝静脉堵塞主要表现为腹痛肝脏肿大 压痛及腹水下腔静脉堵塞者在肝静脉堵塞临床表现的根底上 常伴有下肢水肿下肢溃疡色素沉甚至下肢静脉曲张等对肝静脉堵塞综合征的诊断主要依靠临床表现和必要的关心检查 急性肝静脉堵塞综合征大多数有腹痛 肝肿大压痛和腹水三联征慢性患者有肝肿大＊体侧支循环形成和腹水三联征 上腹部静脉曲张极为多见 尤其是侧腹壁 腹壁以外的前胸壁和腰背部浅静脉曲张更
具有诊断意义 可以通过以下检查进展诊断
超声检查 腹部超声是肝静脉堵塞综合征的重要非创伤性检查 ①实时超声：腹部 B 超可以对多数患者作出正确诊断 诊断符合率可达 94．4％ 肝静脉堵塞时 可呈现狭窄 扩张 扭曲 走行特别 静脉壁增厚等；②多普勒超声：多普勒超声对肝静脉堵塞综合征有极其重要的诊断价值 可准确的推断有无血流信号和血流方向 Bolon 等争论证明多普勒超声诊断肝静脉堵塞综合征的敏感性为 87．5％
肝静脉和下腔静脉造影 是明确肝静脉堵塞综合征病变部位的最重要方法 可经股静脉下腔静脉插管 或经肝静
脉插管 也可通过腹腔动脉和肠系膜上动脉造影来明确诊断
CT 扫描检查 最具特征性的表现为肝静脉不显影〔见于75％的患者人少局部患者为肝静脉扩张或充盈缺损
Wb 显像 肝静脉堵塞综合征时MRI 可显示肝内淤血 更重要的是可清楚的显示肝静脉和下腔静脉的开放状态 甚至可以将血管内颖血栓 极化血栓和瘤栓区分开来
肝活检 通过腹腔镜或肝穿活组织检查可以觉察肝组织 有肝窦淤血 出血 坏死等特征性转变 只要排解了心源性因素 一般都可做出明显诊断
〔二〕肝小静脉闭塞病〔Veno－occlusive disc-se of the liver；VOD〕
肝小静脉闭塞病是由某种缘由导致的肝内中心静脉和小叶下静脉的内皮肿胀或纤维化 从而引起管腔狭窄甚至闭塞 临床上患者急剧消灭肝区苦痛 肝脏肿大压痛和腹水 少数患者进展为肝硬化门脉高压
本病主要病由于毗咯双烷生物碱〔pyrroliz－idine elklids〕,即野百合碱中毒 某些植物如狗舌草或西门肺草 草茶含有野百合碱 其次为药物中毒 如尿烷 硫鸟着 长春碱 阿糖胞昔 6 一流基瞟吟 硫哇瞟吟等
肝小静脉闭塞病的临床表现格外近似肝静脉堵塞综合征 临床经过有急性期 亚急性期和慢性期 主要表现有静脉流出道梗阻 而消灭肝脏肿大 腹水和水肿 急性型可突然起病 上腹剧痛 腹胀 快速消灭腹水 肝脏肿大压痛 亚急性期可有长久性肝肿大 反复消灭腹水 慢性期的表现同其他类型的肝硬化
肝小静脉闭塞病的诊断比较困难 假设临床病症典型 应认真查找有关的病因 如服用相关的草药史 恶性肿瘤化疗史等 肝静脉和〔或〕下腔静脉造影对本病的诊断价值有限肝小静脉闭塞病的诊断主要依靠肝活检 腹腔镜直视下活检最具有诊断意义
〔三〕门静脉血栓形成
门静脉血栓是导致肝外门静脉高压的主要疾病 门静脉血栓形成多继发于慢性肝病及腹腔的恶性肿瘤 临床上依据发病急缓可分为急性型和慢性型 急性型可有腹痛 腹胀 等一病症 慢性型与门静脉高压病症相像
最常见病由于慢性肝病＠肝硬化 原发性肝癌人腹腔的恶性肿瘤 伤及手术后〔脾切除术后／静脉手术后 L 四周器官的炎症 脾静脉或肠系膜静脉血栓形成的集中 真性增多症 原发性小静脉硬化等 红细胞
本病的诊断依据为门静脉造影 MCV 多普勒超声对诊断也有帮助 局部患者经手术探查方能确诊 应与肝静脉堵塞及其他缘由引起的上脾脏增大及脾功能亢进相鉴别 消化道出血
〔四〕下腔静脉堵塞综合征
下腔静脉堵塞所导致的静脉血液回流受阻而消灭的一系列的临床表现称为下腔静脉堵塞综合征 常见的病因有：① 血栓形成 多由股静脉和骼静脉内血栓集中而来 常继发于腹腔感染 产后 手术产伤等疾病；②肿瘤 肿瘤压迫或瘤栓；
③下肢静脉先天性畸形 即静脉内隔膜形成
本病的诊断可依据：①患者有腹腔感染 肿瘤或手术史；②典型的临床病症和体征 下腹壁静脉曲张 血流由下向上；
③下肢静脉压比上肢静脉压显著上升；④下腔静脉造影和大隐静脉造影 对诊断困难的病例有重要帮助 考虑本病时须除外心力衰竭肝硬化及肝癌等 缩窄性心包炎 慢性肾炎
三 腹膜疾病
腹膜疾病可致腹水的病因 主要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤
〔一〕腹膜的炎症
渗出性结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性 布满性腹膜感染 有报道l／3 以上的结核性腹膜炎并发腹水 称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎 多见于青少年或青壮年 女性多于男性 主要临床表现为发烧 盗汗 食欲缺乏 腹痛腹胀 有腹壁柔韧感或有肿块 渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查
腹水检查：腹水为草黄色渗出液 静置后自然凝固 少数呈淡血性 偶见乳糜性 相对密度一般超过 1. 016 蛋白含量在 30g／L 以上 白细胞计数在 0．5 XI0／L 以上 以单核细胞为主 因低蛋白血症或在合并肝硬化时 腹水的性质可接近漏出液 须结合临床全面分析 腹水的葡萄糖＜3．4llUnWL 毗＜7．35 腺昔脱氨酶〔ADA〕明显增高 腹水涂片 结核菌培育阳性率都很低 腹水动物接种阳性率可达 50％以上 PCR 检测可获得阳性结果
结核性腹膜炎诊断参考标准：①青少年或青壮年患者尤其是女性 过去有结核病史 伴有其他器官结核病证据；② 不明缘由的发热达 2 周以上 伴倦怠 盗汗 腹胀 腹痛 腹泻等病症；③腹部检查有压痛 腹壁柔韧 腹水或腹块；④白细胞计数与分类在正常范围内或轻度增高 腹水力渗出性；⑤腹部 B 超觉察腹内粘连 腹水 不规章的液平或炎性包块；⑤ 腹平片及胃肠道钡剂造影可觉察散在钙斑 肠梗阻及肠粘连 肠结核腹水 肠腔包块或小肠结肠瘦；①腹水动物接种可得阳性结果 腹水培育阳性率低；③腹腔镜检查可见渗出 粘连 粟粒状结节或其他结核病变 腹膜活检可证明诊断；②足量的抗结核药物治疗2－4 周 疗效明显 具备上述l－6 项中之 4 项 如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊断 具备 7~9 项中之一即可确诊
以腹水为主要表现者应与肝硬化 慢性肾炎 尤其应与肝硬化合并结核性腹膜炎相鉴别 腹水比较顽固者须与缩窄
性心包炎 肝静脉堵塞综合征及慢性胰源性腹水鉴别 如为血性应与腹膜恶性肿瘤相鉴别
胰源性腹水 在胰腺疾病时以下状况可发生腹水 急性胰腺炎尤其是出血坏死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化学性炎症所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化 急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的病症 腹水为自限性 随着胰腺炎的消退消逝 本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时 由于胰管裂开而导致的腹水 腹水量大富含淀粉酶
发病机理：胰源性腹水主要见于酒精所致的慢性胰腺炎 有人报道 2／3 的患者与酒精有关 其次为创伤 胰源性腹水的形成是由于胰管裂开 胰液漏人小网膜囊或游离于腹腔的后果 胰源性腹水通常澄清 呈淡黄色 偶呈乳糜状或血性 腹水中淀粉酶几乎全部上升 一般可达数千单位 腹水中清蛋白浓度大于 30 g／L 养分不良者腹水清蛋白可不高 常伴低蛋白血症
诊断：血清淀粉酶增高 腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征 是诊断本病的重要依据 内镜下逆行胰胆管造影〔ERCP〕可显示胰液从胰管漏人腹腔 既是诊断的重要手段 也为手术供给正确定位
本病主要与肝硬化 腹膜癌 胰腺癌等病相鉴另
肺吸虫病性腹膜炎 肺吸虫幼虫可侵人腹膜而引起渗出性腹膜炎 临床上可有腹痛 腹水等病症 应留意与结核性腹膜炎相鉴别 鉴别要点有：①腹膜肺吸虫病患者均有相应的流行病学史；②肺吸虫病痰多呈铁锈色 痰内可觉察肺吸虫卵；③肺X 线检查可觉察由多个圆形或椭圆形小空泡组成的囊状阴影；④腹膜炎症较急 常在数日内自愈
播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎播散性系统性红斑狼疮〕并发腹膜炎时可产生腹水 腹水呈浆液性渗出液 量一般不多 uLE
系统性红斑狼疮系一全身性疾病 有典型的皮肤转变 关节炎 肾脏损害 以及特异的免疫学检查帕抗核抗体抗
dsDNA 抗Sin 抗体阳性〕 可帮助鉴别
胆固醇性腹膜炎 胆固醇性腹膜炎为一少见疾病 病因可能与结核有关 患者多数有较长的病史 积液长期积聚于腹腔未被吸取 以致大量胆固醇结晶消灭 与其他疾病的鉴别要点有：①腹水呈黄色 淡黄色或褐色混浊 可见浮游发亮的结晶；②相对密度高多在1．020－2．30 之间；③部蛋白定性试验〔Rala 试验〕阳性；④镜下可见大量扁平 长方形或棱形的胆固醇结晶体；⑤白细胞多在 0．l－2．3 X109／L 之间；③一般细菌培育与结核菌培育均阴性；①血清胆固醇显著增高
肉芽肿性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米 淀粉污染腹膜引起 其他的病因有结节病克罗恩病 寄生虫霉菌等但均少见 滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套 如不慎未洗净 手术时可污染腹膜 以后发生异物反响形成肉芽肿性腹膜炎 腹膜布满小结节 粘连和腹水 常在术后 2－9 周发病 发生率约为 0．15％ 表现为腹胀 腹痛 腹部触痛 发热 恶心和呕吐有少量腹水 约有 25％的患者发生肠梗阻 诊断主要依据有手术史．腹腔穿刺 查找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细胞
糖衣肝 本病很少见 病因尚不格外清楚 一般认为是由毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织的慢性增生 本病的特点是由于严峻的慢性肝四周炎 肝脏外表掩盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜 类似糖冻 本病多见于中年 早期可无病症 晚期消灭重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征 形成腹水的机理较简单 可能与腹膜的慢性炎症 腹腔淋巴循环障碍／静脉高压及低蛋白血症有关 本病腹水顽固但一般无恶病质 黄疽及上消化道出血 腹水一般为漏出液 诊断较困难 临床上有顽固性腹水 一般状况好 除外其他疾病的可能性可考虑本病 确诊需腹腔镜检查或手术探查
嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见 病因尚不格外清楚 可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致 嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变主要为激膜层及部膜下层 有的可侵及浆膜下 形成腹膜炎而消灭腹水 病理表现为浆膜增厚水肿 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润 Iff 床表现除腹水外 病症及体征不明显 有自发性缓解与周期性发作的倾向
诊断：①腹水力渗出性 腹水中有大量的嗜酸性粒细胞；②血中嗜酸性粒细胞增多；③本病为自限性疾病 用肾上腺皮质激素治疗病情可很快缓解 但易复发
〔二〕腹膜肿瘤
腹膜转移癌 腹膜转移癌常为腹腔脏器癌的晚期表现 可见于胃 肝 胰 卵巢等脏器的癌瘤 主要临床表现为原发癌的局部病症 腹水 布满性腹痛 恶病质与体重减轻 诊断要点：①腹水生长快速 多为血性 可为漏出液或渗出液 或称中间型腹水；②腹水中可找到癌细胞；③腹水的M 活性较血清中的LDH 活性为高
腹膜间皮细胞瘤 原发性间皮细胞瘤起源于间皮的上皮细胞和间质细胞 本病少见 约 65％累及胸膜 25％累及腹膜 本病缘由与长期接触石棉有关
诊断要点：①有长期接触石棉的历史；②多见于 50 岁以上的男性；③临床上有腹痛 腹胀 腹部包块等病症；④50％ 的患者有石棉肺；⑤CT 检查示斑块状肿块的腹水；⑥腹水为血样 腹水中透亮质酸水平＞120mg/L；①确诊有赖于腹腔镜和活检 腹腔镜可见腹膜布满散在的结节和斑块
腹膜假励液瘤 是一种少见病 也称假鼓液瘤性炎或假性积水 特点为腹膜被大量的效蛋白所充填 形成假性腹水
是一种相对良性疾病 分类归人又胜还是恶性尚未确定 病因不格外清楚 主要来源于卵巢的液性囊腺瘤或囊腺癌 或阑尾液囊肿卵巢的液性囊腺病叨％－ 95％为良性 其次是来源于卵巢畸胎瘤 卵巢纤维瘤 子宫癌 肠荡液腺瘤 脐尿管囊肿的腺癌 脐的液样脐肠系膜囊肿以及胆总管癌 诊断要点：①病程长 腹部渐渐胀大 但一般安康状况良好 与大量腹水不相称；②抽出液为胶冻样 用组织化学方法检查为或蛋白；③腹腔镜检查或剖腹探查 腹腔内布满透亮的胶冻样均匀全都的描液 或是大量鼓液囊 像成簇的葡萄附着在腹膜上
四 肾脏病
慢性肾炎肾病型及肾病综合征可消灭大量的腹水 腹水为漏出液 临床上有高度水肿 大量蛋白尿低蛋白血症及高胆固醇血症等 一般诊断不难
肾病综合征〔nephrotic syndrome NS〕不是一个独立的疾病 而是多缘由多因素包括以下表现的临床综合征：①大量蛋白尿〔成人 24 小时尿蛋白定量＞3．5 g 儿童＞50 mg•d〕 ②低蛋白血症〔血清清蛋白＜30 g／L 儿童＜25g／L.
③高脂血症已总胆固醇 游离胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 磷脂等人可一项增高或全部增高 ④水肿可轻可重 一般较重 甚至浆膜腔积液尿 尿中消灭游离脂肪呈椭圆形脂肪小体 脂肪管型 ①和②两项是必备条件 其余为参考条件 临床上号称三高一低 ⑤脂肪
五 养分障碍性疾病
各种缘由引起的养分障碍可消灭低蛋白血症及维生素 B；缺乏症 由此可产生腹水 目前由于养分摄人缺乏引起的低蛋白血症已不多见 多因胃肠道疾病 5！起的吸取不良或由于蛋白丧失性肠病等引起 腹水一般为漏出液 低蛋白症被订正以后腹水消逝 诊断并不困难 主要是应找出原发病
六 其他缘由引起的腹水
〔一〕乳糜腹水
乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水 乳糜腹水的缘由服核病 尤其是腹腔结核 肿大的淋巴结群压迫或堵塞了胸导管及乳糜池所致 腹腔腹膜后肿瘤普糜癌等压迫 腹部外伤损伤淋巴管 肝硬化 真性细胞增多症等导致的门脉血姚成 小肠梗阻引起的淋巴管坏死 胰腺疾病 丝虫病及其他肉芽肿性疾病以及先天性淋巴管的特别 急性乳糜性腹膜炎少见 临床表现呈典型的急腹症表现 多数为慢性 一般无腹痛 主要表现为腹部渐渐增大及下腹不适 晚期可伴有皮肤损害〔黄色瘤L 淋巴性水肿 阴囊渗出综合征等 乳糜腹水有特别外观诊断不难 对乳糜腹水的诊断主要是鉴别乳糜腹水的鉴别及真假性乳糜液 乳糜腹水的鉴别诊断如下 梅毒
乳糜腹水的诊断：①外观呈乳白色；②相对密度＊刀 12 叫．021 呈碱性静置后分三层 上层呈乳状 中间如水样 下层为白色沉淀；③乙醚试验阳性 苏丹皿脂肪染色呈阳性反响；④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；⑤红细胞及白细胞含量高；⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水 腹水中甘油三酯＞(200mg/dL).有人认为此为真性乳糜腹水的牢靠标准
假性乳糜腹水的诊断：①外观混浊或呈云雾状 相对密度＜1．012；②静置后不分层；③乙醚试验阴性；④蛋白质含量＞3OlllllolxL；⑤苏丹皿染色无脂肪球
〔二〕腹膜脏器恶性淋巴瘤
腹膜脏器的恶性淋巴瘤假设压迫门静脉及其分支可消灭腹水 腹水为漏出液；肿瘤累及或压迫肠系膜静脉及淋巴道而产生腹水 下肢水肿及腹水可为乳糜性腹水 本病的平均发病年龄较腹膜癌约早10 年 多有不同程度的发热 呈不规章型或弛张型热 消瘦表浅淋巴结肿大及腹腔肿块 临床诊断困难 误诊率很高 常被误诊为结核性腹膜炎 本病确实诊常需在腹水中觉察肿瘤细胞或病理组织学检查
(三〕甲状腺功能减退
各种缘由引起的甲状腺功能减退症 由于部多糖的沉积可产生液性水肿及浆膜腔积液而消灭腹水 临床上可有表情冷淡 面色苍白 毛发脱落 皮肤枯燥等病症 本病的诊断要点有：①上述临床表现；②T3 T4 水平降低；③甲状腺ISll 上升 下丘脑或垂体性 nH 减低或正常 须做促甲状腺素释放激素〔1？fill〕试验 阳性为下丘脑性 阴性为垂体性 腹水常误诊为结