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基础护理学
第十六章 医疗和护理文件记录
Annual Work Summary Report
唐山妇幼医院
邱忠君
高振芬
202X年12月20日
A
掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。
B
熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求。
C
了解医疗和护理文件书写的重要性；病室交班报告书写顺序及要求。
D
能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量记录单、特殊护理记录单。
E
具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。
学习目标
01
学录要求
绘制体温单
医嘱的种类、处理原则
出入液量记录
02
学习难点
绘制体温单
处理医嘱
重点难点
本章主要内容
第二节
第一节
医疗和护理文件概述
医疗护理文件书写
02
第一节 医疗和护理文件概述
01
02
03
记录的意义
记录的要求
医疗和护理文件的管理
学习内容
呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。
请问：
小李该如何对出院病案进行排序？
小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？
导入情景
01
03
02
04
提供病人的信息资料
提供教学与科研资料
提供法律依据
提供评价依据
记录的意义
记录的要求
眉栏、页码填写要完整，各项记录按要求逐项填写，避
免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。
记录内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。
医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、
错记，以保证记录的时效性。
及时
记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语
和公认的缩写
准确
完整
简要
按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不
得涂改、或用简化字。
规范