文档介绍：目录
一、急危重症病人的护理病历…………………………………………2
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………9
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………12
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………13
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………14
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………20
七、专科定向实习报告…………………………………………………21
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………23
电大护理专业急危重症护理病历
科别心血管内科病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9:30时
一. 一般资料
姓名孟宗先性别男□女年龄 76 岁民族汉籍贯河北唐山
婚姻已婚职业干部文化程度大学
医疗费用支付方式公费□自费□大病统筹□医保□其他
资料来源□病人家属□其他入院方式步行□扶行□轮椅□平车
入院诊断 1、冠心病
确定诊断 1、冠心病
入院原因(主诉+现病史) 患者主因:阵发性胸闷、心悸20余年,加重4天入院。步入病房,神志清楚,精神好,情绪稳定。 ℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压120/80mmHg。入院后给予内科二级护理,低盐低脂饮食,给予抗凝、扩冠,改善心脏供血治疗。
既往史无□有□糖尿病年□高血压年冠心病 15 年□脑血管病年□其他
家族史无□有/
过敏史无□有药物/ 食物/ 其他/
嗜好无□有吸烟史/ 年/ 支/天,饮酒史/ 年/ 两/天,其他
生育月经史月经史/ ,孕产史/
(手术患者比较术前、术后)
平时
近2天
食欲
好
稍差
食量
6两
5两
体重
65kg
63kg
嗜好
无
无
其他
平时
近2天
量
1200ml
800ml
种类
白开水
白开水
其他
少量饮料
平时
近2天
次数
1次/天
1次/2天
性状
软便
干硬
颜色
黄色
深黄色
其他
平时
近2天
次数
6次/天
5次/天
量
1500ml
1200ml
颜色
浅黄
黄色
尿管
无
无
其他
平时
近2天
时间
6-8h
5-6h
质量
好
较差
药物
无
有时用
其他
平时
近2天
独立
能
能
协助
依赖
其他
、憋气、心悸
□焦虑□紧张□恐惧□其他
□部分了解□完全了解
(希望了解□不希望了解)
□血常规正常
□
□ECG 窦性心律 ST-T改变
□x-ray 无异常
□其他凝血四项均正常
生命体征 T ℃ P 80 次/分 R 19 次/分 BP 120/80 mmHg
一般状态发育正常□异常
营养正常□异常
体位自主□被动□强迫
神志清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查合作□不合作
皮肤粘膜颜色正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性完整□不完整压疮(部位及程度) 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸,心律失常神志清楚,精神好,情绪稳定。语言流利,营养中等,心律规整,心音较有力。
护理诊断:、胸闷、心悸
(原则与药物/手术名称) 抗凝:拜阿司匹林片100mg口服1/日、氯吡格雷片50mg口服1/日扩冠、改善心肌供血:欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化钠250ml+丹红针40ml静点1/日
(医嘱内容) 内科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,陪护一人。
护理计划单
姓名孟宗先科室心血管内科床号 20 住院号 106357
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
10:00
、胸闷、心悸:与心肌缺血、缺氧有关
、心悸程度减轻
1. 评估心前区不是的程度与性质
2. 每15-30分钟巡视病房,观察生命体征
3. 卧床休息,给予清淡饮食、勿进食过饱
、扩冠等药物治疗,并监测效果及副作用
李静
10:00
2. 知识缺乏:与相关疾病的保健知识缺乏有关
1