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广饶县人民医院
医疗质量与安全量化指标
一、 认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量
和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分
级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术
前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管
理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用规
范等。
二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练
1、加强病历书写的管理，按照《2010 版山东省病历书写规范》进行
书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。
甲级病历率≥98% 。
2、加强三基训练，定期进行培训、考试。
3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有
效、经济。入出院诊断符合率≥95% ；手术前后诊断符合率≥95％；
临床主要诊断、病理诊断符合率≥70％；平均住院日≤ 14 天；择期手
术患者术前平均住院日≤ 3 天；病床使用率≥ 90% 。
三、合理检查、合理用药、规范治疗
1、合理检查
1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查
结果。
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2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。
3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。
4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同
意后实施。
2、合理用药。
1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调
整或停药。
2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，
坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗
生素的使用率≤50% 。
3）认真执行 《处方管理办法（试行） 》有关规定。 处方合格率≥95% 。
4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。
5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。
3、规范治疗，提高治疗水平。
1）认真落实临床技术操作规范。
2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适
应症、手术方式、麻醉方式、 输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择
合理，患者准备充分， 与患者签署手术和麻醉同意书、 输血同意书等。
手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及
时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预
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防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无
菌手术切口甲级愈合率≥97% ；无菌手术切口感染率≤%。
5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉
意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤%。
6）加强肿瘤规范化治疗。
4、加强新技术、新项目的管理。
1)建立新技术申请、评价、准入制度。
2)建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗
效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设
施。
3)建立新技术档案。
4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
5)医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审
批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护
患者的安全和隐私。
四、加强急诊管理
1）建立急诊 “绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。
2）急诊抢救工作及时， 由上级医师指导或主持。 院内急会诊到位
时间≤ 5 分钟；急诊留观时间≤ 48 小时。
3）急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使
用。
4）急诊检验项目和放射报告要求 30 分钟内出报告。
五、加强输血管理
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1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》
等有关规定。
2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检
验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处
理制度。
4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例≥ 85% ；全
血和成分输血适应证合格率≥90% 。
六、加强病理质量管理
1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。
2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊
断符合率≥70% ；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥98% 。
3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告自接到标本至签发报告
≤4 个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7 个工
作日。
七、加强影像检查及报告质量管理
1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保
设备、设施随时满足临床需要。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定
期进行质量评价。
3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治
医师以上人员签发， 并严格执行三级医师负责制、 首接负责制。 急诊、
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影像常规检查及B 超报告30 分钟内发出，特殊影像报告2 小时内发
出。
4、环境防护与个人防护达到标准。对个人实行实时监测，定期体检。
八、加强临床检验及报告质量管理
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
2、实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务。常
规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟；生化等血清项目报
告发出时间≤150 分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6 小时。
5、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病
人姓名、标本编号、 检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，
检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。
6、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。
九、加强药事质量管理与监督
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗
菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
2、药品供应满足临床需要。药房实行 24 小时服务，做到业务熟练、
调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。
3、严格执行 《处方管理办法》 ，药师要严格把关， 处方合格率≥ 95% ，
发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。
4、临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、 指导和评价， 开展药
物安全性监测。
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5、切实加强药品不良反应（ ADR ）监测工作的监督和领导。成立我院
ADR 领导小组，建立健全ADR监测网络。
6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、
放射性药品等的使用与安全保管。建立健全突发事件药品供应与药事
管理机制。
十、加强医院感染管理与持续改进
1、根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规
章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，
对各项制度的落实情况进行评价。
2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设
备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例
时，经治医师于 24 小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控
制措施。医院感染率在 10% 以下，医院感染漏报率 10% 以下，一类手
术切口感染率 % 以下。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、 口腔科、
手术室、临床检验部门和消毒供应室等。
5、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
相关科室（供应室、手术室等）根据《消毒技术规范》规定的方法和
程序， 对使用后的医疗器械进行清洗、 消毒或灭菌； 按规定对消毒剂、
消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到 100%。
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