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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第1页
项目编号□□□□ □□□□ □□□□
上海市口腔专业医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
技术名称：
申请单位：
主管部门：
申请时间： 年 月 日
上 海 市 口 腔 医 学 会
二○ 年 月
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第2页
申请须知
一、本申请表的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，
建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，
按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技
术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能
力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第3页
日期
填表说明
一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应
填报本表。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明
确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫
生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份，用A4纸打印。
五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。
六、本申请书应附如下资料：
1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、
相关人员资质证书和培训证书
2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、
专业、职务、职称等情况）
3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案
4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业
执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）
5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术
资料
6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由上海市口腔医学会填写。
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第4页
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第5页
一、医疗机构基本情况
名 称
性 质 □综合性医院 □专科医院 其它：
医 院 等 级 级 等 其它：
总 占 地 面 积 平方米 床 位 数 张 在编人员 人
单 位 地 址
邮 政 编 码 医疗机构主管部门
医疗机构联系人 联系电话（手机）
项 目 联 系 人 联系电话（手机）
电 子 邮 箱 传 真
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第6页
相
应
诊
疗
科
目
登
记
情
况
相
应
科
室
设
置
情
况
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口腔种植技术临床应用能力审核申请表--第7页
二、申请单位相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓 名 性 别 出生年月
所在科室
执业医师资格
证书编号
毕业学校
学 历 学 位
专 业 专 长
工作年