文档介绍：外科护理计划
--ICU
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外科休克-- 【常见护理诊断/问题】
体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关
组织灌流量改变与有效循环血量减少有关
气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
组织完整性受损与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关
舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
体温过高与感染、组织灌注不足有关
有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
潜在并发症多脏器功能衰竭(MODS)等
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【护理目标】
体液维持平衡,表现为生命体征平稳,面色红润,肢体温暖
各种循环得到改善,如意识障碍减轻,尿量逐渐恢复正常等
微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围
机体逐渐恢复体力,得到明显改善
疼痛明显缓解或减轻,舒适感增加
皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈
体温维持正常
未并发感染或感染发生后被及时发现和处理
未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理
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护理措施 --体液不足、组织灌流量改变
取休克体位:头抬高20º-30º,下肢抬高15º-20º,以增加回心血量,同时做好保暖工作。
补充血容量:快速建立两条及以上的静脉通路,补充的原则是及时、快速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。
纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理
观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。
用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。
积极处理原发病:外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变,在抗休克的同时积极做好术前准备。
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--气体交换受损
改善缺氧状况:经鼻导管或面罩给养,氧浓度为40%-50%,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,协助医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼吸机辅助呼吸。
监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化,动态监测动脉血气,异常情况时及时报告医生,积极做好抢救准备、协助抢救。
保持呼吸道通畅:病情允许情况下,鼓励病人做深呼吸,协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰,必要时进行吸痰,定时听诊双肺呼吸音情况等。
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--组织完整性受损
有创面或伤口者,注意观察其情况,及时清洁和更换敷料,保持创面或伤口清洁。
定时进行房间消毒,严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。
定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。
适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束带约束。
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--活动无耐力
合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食,必要时遵医嘱进行肠内肠外营养,提高机体对创伤的耐受力。
病情允许情况下鼓励做适当的运动,以促进机体恢复
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--舒适的改变
保持合适的室内温度及湿度,定时进行通风
合理应用镇静镇痛药物,每班评估RASS镇静评分,实行每日唤醒计划,及早停用镇静镇痛药物。
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--体温过高
监测体温:每四小时监测一次体温,密切观察其变化。
降温:对高热的休克病人应予以物理降温,必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调节室内温度,及时更换被汗水浸湿的衣被,做好病***肤护理,保持床单位清洁干燥。
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--有感染的危险
严格按照无菌技术原则执行各项护理操作
按医嘱合理应用抗生素
避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。
做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。
按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、胸腔闭式引流管等。
尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力
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