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好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
xx 妇幼保健院
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住院病历
···:2025·082 科别:
外科病室 :201 床
号:1━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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姓名:
xx职业:无性别:
男工作单位 :无年龄 :1 岁零 3 个月住址 :
xxxxxxxxxx:
xxxx入院日期 :
2006 年 5 月 4 日
民族:
汉族病史供诉者 :
患者父亲（ xx）婚姻 :
未婚病史可靠程度 :
可靠
主诉:
被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余，。
现病史 :
1 / 8
: .
海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐
患儿于 20 天前不慎将开水瓶打翻后烫伤左颈部及左肘部、当时立即抱起脱
掉衣裤看见左颈部及左肘部烫伤处皮肤剥脱或起大水疱，未行特殊处理 ,由家属
急送 ”玉安门诊 ”住院治疗七天后好转出院 ,回家后未再行其它治疗。一周后出现
烫伤创面结痂、左肘关节不能伸曲伴畏寒、发热（具体体温未测）、烦糙、口
干、尿少等症状，。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州
医院住院治疗后于昨日出院，于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以 “左
肘部烫伤并感染 ”收住人院，病程中无抽搐、意识障碍等情况，大便正常，小便
量少。
既往 xx：
既往健康状况 :
尚可。
传染病 xx:
无。
预防接种 xx:
不详。
药物过敏史 :
无。
外伤及手术 xx:
无。
精神创伤 xx:
无特殊。
放射线及毒物接触 xx:
无。
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: .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
流行病学资料 :
无特殊。
个人 xx:
出生于原籍 ,未到过流行病疫区，居住环境尚可，不抽烟 ,不饮酒，其他特殊
嗜好:
无。
第 1 页住院号 :2006—082 科别:
外科病室 :201 床
号:1━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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月经、婚姻、生育 xx:
未婚。
家族史:
父母均健在，健康状况尚可；家族中无特殊病史可询。
xx
体温：
℃，脉搏： 120 次/分，呼吸： 32 次/分，血压：
┄/┄mmHg ，体重： 9 ㎏。
一般情况 :
发育正常 ,营养中等，神志清楚 ,对答切题 ,检查合作 ,自动体位。
皮肤、粘膜 :
检查详见外科情况。
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: .
志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
淋巴结 :
全身浅表性淋巴结未触及肿大。
头颅五官 :
外形正常 ,眼俭无浮肿 ,瞳孔:
等大等圆 ,直径 :
左/右(3mm/3mm), 光反射灵敏 .耳听力正常 ,外耳道无异常分泌物 ;乳突无压
痛,鼻无阻塞 ,无出血 ,鼻窦正常 ,无压痛 ;口唇无发绀 ,口腔粘膜无溃疡 ,牙龈无肿痛 ,
牙齿排列整齐 ,无脱落 .;咽无充血 .扁桃体无肿大 ,舌居中,无偏斜，活动自如。
颈部:
颈软,双侧对称 ,颈静脉无充盈 ,颈静脉搏动无异常 ,气管位置居中，甲状腺无
肿大。
胸部:
胸廓对称 ,无畸形，胸式呼吸存在 ,胸壁静脉无曲张，乳房发育正常。
肺脏:
视诊呼吸动度双侧一致 ,肋间隙无增宽 ,胸廓双侧对称，呼吸动度双测均等。
触诊语颤正常，无胸膜摩擦感 ,无皮下捻发感 ;
叩诊双肺叩诊呈清音 ,肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为
6、8、10 肋间，肺下缘移动度为 6 cm. 。
听诊双肺呼吸音清晰 ,未闻及干、湿性罗音 ,未闻及胸膜摩擦音 ,语音传导正
常。
心脏 :
视诊心前区无隆起 ,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内
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: .
百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府
., 搏动范围
. 剑下未见明显心脏搏动。
触诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内
无抬举感,无震颤 ,无心包摩擦感。
叩诊心浊音界无扩大 .
听诊 HR:120 次/分，节律整齐，未闻及早搏 ,心音正常，未闻及舒张期或收
缩期杂音 ,未闻及奔马律 ,及附加心音， P2 ＞A2，无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征 :
无奇脉 ,无水冲脉 ,毛细血管搏动征阴性 ,未闻及枪击音 ,未闻及杜氏双重杂
音。
腹部:
视诊腹部平坦 ,腹壁静脉无曲张 ,未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在 ,无手术疤
痕。
触诊腹软 ,无压痛 ,无反跳痛 ,无腹肌紧张 ,未扪及异常肿块，肝脏剑下未触及 ,
右肋下未触及 ,质地┅,压痛┅。肝静脉回流征阴性，胆囊未触及,莫菲氏征阴性,
脾脏未触及肿大。双肾未触及,季肋点无压痛,双侧输尿管点无压痛。
第 2 页住院号 :2006—082 科别:
外科病室 :201 床
号:1━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴
性。
听诊肠鸣音： 6 次/。
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: .
学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
肛门、直肠、外生殖器 :
无异常发现 .
脊柱:
无畸形、无侧弯 ,无压痛 ,无叩痛，活动自如。
四肢关节：
活动自如 ,无杵状指 (趾) ,下肢静脉无曲张 ,关节无水肿 ,无肌萎缩 .
神经系统 :
生理反射存在 ,病理反射未引出 ,脑膜刺激征 :
阴性。
门诊资料 :
血 18 项检查报告 :
WBC：
×109/L,RBC：
×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:
%, L:
%。
外科情况:
皮肤、粘膜无黄染 ,无发绀 ,无疹斑 ,无皮下结节 ,无环形红斑 ,皮肤弹性尚可，
左肘部烫伤皮肤剥脱处鲜红、点状出血，渗液多。
诊断依据：
1、有被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余的病史；
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: .
以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
2、xx：
体温:
℃，脉搏： 120 次/分，左肘部皮肤剥脱处基底鲜红、点状出血，渗液
多。心肺（－）。
3、血 18 项检查报告 :
WBC：
×109/L,RBC：
×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532×109/L,N:
%, L:
%。
初步诊断:
1、左肘部烫伤并感染；
2、轻度贫血。
诊疗计划 :
1、外科护理常规，二级护理，混合喂养；
2、清创包扎、换药；
3、补液、抗炎、对症、支持治疗；
4、尽快完善相关辅助检查资料；
5、请示上级医师指导治疗。
医师签名 :
日期 :
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: .
好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
时分上级医师签名 :
日期:
时分
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