2025年最新慢病工作计划.docx

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2025年最新慢病工作计划
最新慢病工作计划
　　时光在流逝，从不停歇，迎接我们的将是新的生活，新的挑战，此时此刻需要为接下来的工作做一个详细的计划了。你所接触过的计划都是什么样子的呢？下面是我为大家整理的最新慢病工作计划，欢迎阅读与收藏。
最新慢病工作计划1
　　为进一步推进我市慢性病防控工作，健全慢性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血压、糖尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（卫疾控发〔20xx〕18号）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作计划。
　　一、工作目标
　　完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。
　　二、主要指标
　　1、按现住址、审核日期统计，全人群报告粗死亡率达650/10万以上。多死因填写完整率不低于60%，死因编码错误率控制在5%以内。
　　2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到90%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；重精检出率达4。5‰，检出患者规范管理率达85%。
　　3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100%。










　　4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。
　　5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
　　6、肿瘤随访登记工作审核率100%，重复率2%以下；病理组织学诊断所占比例>66%；同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比（M/I）在0。6到0。8之间；
　　7、各县（区）疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的`比例达5%以上。
　　三、工作措施
　　（一）加快体系建设，完善防控网络
　　各县（区）继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和领导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。
　　（二）加强培训指导，提高死因监测质量
　　各县（区）要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20xx年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县（区）报告粗死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到《全国死因监测工作规范》要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。
　　（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动
　　各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为重点，不断深化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息及时、完整上报。










　　（四）完善工作机制，全面开展肿瘤随访登记工作
　　各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县—乡（社区）—村三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20xx年成立，明确登记处人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺利进行。
　　（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传
　　持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视、微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教育工作覆盖面。要增强慢性病宣传教育的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病科普知识。
　　（六）加强技术培训，提升队伍能力
　　各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20xx年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。
　　（七）加强督导与考核，提升慢病防控质量。
　　要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。
最新慢病工作计划2










　　随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定20xx年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
　　一、工作目标
　　1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
　　3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
　　4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
　　5、高危人群防治知识知晓率达80%
　　6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
　　7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
　　二、糖尿病、高血压病的管理
　　1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。










　　2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
　　3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》20xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
　　（1）测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥≤，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟，体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。
　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
　　（3）测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
　　（5）了解患者服药情况。
　　三、分类干预
　　1、对血糖、血压控制满意，、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
　　2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、、降压药物2周内随访。










　　3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
　　4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
　　四、健康体检
　　1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
　　2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。
　　五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
　　1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
　　2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
　　六、一般人群的健康促进
　　根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
　　1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。










　　2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
　　七。糖尿病、高血压病患者中医健康管理
　　按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
　　八、培训
　　按照《国家基本公共卫生服务规范》20xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
　　九、评估
　　过程评估
　　糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
　　效果评估
　　糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
　　十、督导和考核
　　1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
　　2、考核指标
　　1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
　　2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率










　　3、参加培训及培训合格率
　　4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
　　5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
　　6、糖尿病、高血压病控制率
　　7。各种活动的记录和归档情况