文档介绍：该【2025年产科病历(入院记录+首次病程记录) 】是由【小屁孩】上传分享，文档一共【5】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【2025年产科病历(入院记录+首次病程记录) 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。 : .
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
入院记录
姓名： 出生地：
性别： 民族：
年龄： 入院日期：
婚姻： 记录日期：
职业： 病史陈述者：
现住址： 可靠程度：
工作单位： 电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律， 6/32 天，末次月经 2019-1-17 ，预产期 2019-
10-24。自然受孕，停经 30 天查尿妊反（ +），无恶心、呕吐等早孕反应，停经 6+
周 B 超核对孕周无误。 停经 6+ 周发现孕酮低， 口服 “达芙通” 治疗 （具体用法不
详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定
期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经 15 周时始感胎动，活跃至今。
孕 24 周查 75g 糖 OGTT：。孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不
规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠 41 周，计划分娩”收
入院。孕期基础血压 90/57mmHg，身高 160cm，孕前体重 49kg，孕期增重 16kg，
m^2。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大
小便如常。
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病
史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接
种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其
他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触
史。无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史 月经初潮 12 岁，经期 6 天，周期 32 天，末次月经日期 2019-
1-17 ，经量中等，无痛经，月经规律， 30 岁结婚， G1P0 ，家庭和睦，配偶体健。
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发 : .
为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：℃ 脉搏：82 次/分 呼吸：20 次/分 血压：94/61mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，
步态自如，査体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝
掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃
疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，
结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm ，双侧对光反射灵敏。乳
突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，
肝—颈静脉反流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管居中，甲状腺正常，
未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度
对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸
规整， 左肺呼吸音清， 右肺呼吸音清， 左肺无啰音， 右肺无啰音。 心前区无隆起，
心尖搏动正常， 位于左侧第四肋间隙锁骨中线内侧。 触诊心尖搏动正常， 位置同
上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率 82 次/分，率齐，第一
心音和第二心音正常，无杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，无肠
型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无压痛，腹肌无紧
张，无反跳痛。肝脏未触及， Murphy 征阴性，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音
界存在，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠
鸣音正常， 4 次/分，无气过水声， 血管无杂音。脊柱正常， 棘突无压痛， 无叩痛。
四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾） 。肛门外生殖器见专科检
查。生理反射正常，肌张力正常，肌力 5 级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，
Kernig征阴性。
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高： 32cm ，腹围： 101cm ，胎位头位，入，
胎心 150 次/分。宫颈后位，质软，消 70% ，开 1-cm ，S-1 ，胎膜未破，估计胎儿
3500g 。骨盆测量：DC> ，TO=8-cm ，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚， 坐骨棘间径 10cm。
胎心监护 NST 反应型。
辅助检查 : .
好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
产科超声（ 2019-10-31 ，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度 II 级，羊水指数。提示：单活胎，
头位。
初步诊断
1. 孕 41 周（G1P0，头位）
医师签名：
时间：
: .
好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
首次病程记录
患者，女，**岁，已婚，因“停经 41 周，计划分娩”于 2019-10-31 经门
诊收入院。
一、病例特点
1、育龄期女性，初产妇
2、现病史：患者平素月经规律，末次月经 2019-1-17，预产期 2019-10-24。
自然受孕，停经 6+周 B 超核对孕周无误。停经 6+周发现孕酮低，口服达芙通治
疗（具体用法不详）一个月后正常。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
孕期血压、血糖正常。现以“宫内妊娠 41 周，计划分娩”收入院。
3、既往史/个人史/家族史：父亲高血压病，余无特殊。
4、月经婚育史：月经初潮 12 岁，6/32 天，末次月经日期 2019-1-17 ，经量
中等，无痛经， 30 岁结婚， G1P0 ，家庭和睦，配偶体健。
5、查体：一般情况好，心肺腹查体无异常。产科检查：外阴：已婚未产型。
阴道：畅。宫高：32cm ，腹围：101cm ，胎位头位，入，胎心 150 次/分。宫颈后
位，质软，消 70% ，容指，S-1 ，胎膜未破，估计胎儿 3500g 。骨盆测量：DC> ，
TO=8-cm ，骶骨曲度中弧， 侧壁无内聚， 坐骨棘间径10cm。胎心监护 NST反应型。
6、辅助检查：产科超声（ 2019-10-31，我院）提示：单活胎，头位。
二、诊断
1、 孕 41 周，孕1 产 0，头位：患者末次月经 2019-1-17，停经30 余天自
测尿 HCG（+），产前检查确诊怀孕，本日行 B 超提示单活胎，头位，既
往无妊娠史，诊断明确。
三、诊疗计划
1、 完善入院常规检查：血、尿常规等检查。
2、 自数胎动，听胎心，每日胎心监护。
3、 告知患者及家属患者妊娠已满 41 周，有终止妊娠指征，现患者胎儿估计中
等大小，骨盆条件基本正常，有阴道试产条件，宫颈条件 Bishop评 6 分，
入院后予以普贝生促宫颈成熟 /催产素点滴，引产，告知存在中转剖宫产、
产钳助产等风险，签署知情同意。 。
4、 与上级医师同查病人并指导以上诊疗计划 : .
好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
医师签字：