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科室医疗质量管理小组成员：
组长：施启国主任
成员；李梦
质控员：刘福萍
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施与考核办法，督促医务人员执行各项规章制度与 诊疗规范，对科室得医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科 室质量管理得第一责任人。
具体职责分工：
施启国主任：对科室得医疗质量负总责。
刘福萍主治医师：负责对科室得医疗质量进行检查与考 核。
李梦医师：协助管理。
2018年度科室质量控制计划
一、需要改进得内容
（一）医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度得落实：首诊负责制度、会诊制度、病 历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。
.加强医疗质量关键环节得管理。
.加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识，提高全 员质量管理与改进得意识与参与能力，严格执行医疗技术操作规范与 常规。
.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。
（二）病历书写
1、《病历书写规范》得再学习与再领会，《住院病历质量检查评 分表》讲解与学习；
2、病历书写中得及时性与完整性，字迹得清楚性；
3、体检得全面性与准确性；
（三）医院感染管理
1、各班职责落实情况；
2、急救药品、器械得管理；
；
；
；
6 .加强医院感染预防与控制得各项工作。
二、改进措施
.严格遵守医疗卫生管理得法律、法规、规章、诊疗操作规范与 常规，加强对科室得质量管理、检查、评价、监督。
.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全员质量与安全意识，加强医疗质量得关键环节管理与 监督。关键环节包括疑难危重抢救病人得管理，严重药物不良反应得 管理，病历书写中得及时性与完整性得管理，治疗知情同意记录得规 范性得管理，医院感染得管理，治疗得合理性等'
.认真执行医疗质量与医疗安全得核心制度，建立病历环节质量 得监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任 三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月 科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面得分析、评
估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
.加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》得学习与领会, 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量 第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历
归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
.提高科室业务学习得质量，保证业务学习得数量。每月进行业 务学习一次，疑难病例讨论两次。
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2018、01、26
检查人员
主要检查内 容
质量教育
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、未能持之以恒。
2、知识陈旧。 责任人：主任
改进措施
1、加强学习，更新相关知识。
2、形成制度，持之以恒。
3、结合实际，警示教育。
效果评价
有所改进
质控员签字
2018年01月26日
科主任签字
2018年01月26日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内 容
用药安全
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、
1、老年患者药物使用存在浓度过大 责任人：各位医生、主任、护长
相关责任人 等）
改进措施
老年患者药物使用要减量
效果评价
有所改进
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2018、2、26检查人员
主要检查内 容
药品不良反应监测与报告制度得落实
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2、医务人员对药品不良反应得敏感性不高。
3、医务对药品不良反应得报告程序不熟悉。 责任人：主任、医生
改进措施
1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。
2、加强相关知识得培训。
3、加强督导。
效果评价
有所改进
质控员签字
2018年2月26日
科主任签字
2018年2月26日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2018、3、28检查人员
主要检查内 容
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
医疗质量存 在问题（包 括患者姓
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，详细。
3、医生与家属得沟通不够。
名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
责任人：主任、医生
改进措施
1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视与及时处理患者投诉。
4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态
效果评价
有所改进
质控员签字
2018年3月28日
科主任签字
2018年3月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2018、4、28检查人员
主要检查内 容
安全制度得落实
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、病人、陪人、家人得安全教育有待加强。
2、提示牌、安全标识不足。
3、有个别人在病区内吸烟。
责任人：主任、护长
改进措施
1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识与提示牌。
3、病区内严禁吸烟。
效果评价
有所改进
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2018、5、30
检查人员
主要检查内 容
医疗设备安全
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、各种设备操作规程尚未设立。
2、设备安全检查制度未设立。
责任人；主任
改进措施
1、完善相关制度。
2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。
效果评价
有所改进
质控员签字
2018年5月30日
科主任签字
2018年5月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2018、6、28检查人员
主要检查内 容
手卫生与自身防护落实
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、洗手不够认真。
2、接触病人污物有时不戴手套。
3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到瞧 每个病人都洗手。
责任人：主任、护长、医务人员
改进措施
1、加强相关知识培训，提高认识。
2、申请安装非接触式水龙头。
3、申请购买便携式手消毒剂。
4、加强检查，发现问题及时纠正。
效果评价
有所改进
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2018、7、30检查人员
主要检查内 容
医务人员职责落实
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
各级医务人员能认真履行各自得岗位职责，做得不 够得主要就是学习新业务、新知识得主动性不够， 科研能力不强。
责任人：主任、各级医生
改进措施
1、提高认识
2、加强学习
3、采取鼓励、扶持得措施，如奖金得倾斜，落实科 研经费等。
效果评价
有所改进
质控员签字
科主任签字
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内 容
病历书写
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、病历书写简单欠分析
5、辅助检查不完善
改进措施
1、《病历书写规范》得再学习与再领会，《住院病 历质量检查评分表》讲解与学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进
质控员签字 科主任签字
每月医疗质量控制重点
一月份:病历书写
二月份:三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论与疑难病例讨论
四月份：交接班制度得落实
五月份：查对制度得落实
六月份:会诊制度得落实
七月份:知情谈话制度得落实
八月份：抗菌药物得合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发得应急处理
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
每月医疗质量控制重点
一月份: 二月份: 三月份: 四月份: 五月份: 六月份: 七月份: 八月份: 九月份: 十月份:
十一月份;
十二月份:
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期I检查人员 主要检查内
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人
等）
改进措施
效果评价
科主任签字
质控员签字 年 月日
年 月日