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脐带血移植配型申请表-上海脐带血造血干细胞库.doc

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脐带血移植配型申请表-上海脐带血造血干细胞库

文档介绍

文档介绍：脐带血移植配型申请表
申请医院:
申请医师:
传真:
申请日期:
电话:
电子邮箱:
HLA-A
HLA-B
HLA-DRB1
受者HLA
受者姓名
性别
年龄
ABO/Rh血型
体重
诊断
民族
籍贯
病期
证件类型
证件号码
受者
家
属
情
况
联系人(1)
姓名
电话
与受者关系
联系地址
联系人(2)
姓名
电话
与受者关系
联系地址
脐血应用类型
移植□辅助□微移植
受者病情一般描述(若移植医生对脐带血配型有其他特殊要求,也请在此处注明):

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