医院评审应知应会手1.doc

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医院评审应知应会手1
镇沅县人民医院
等级医院评审应知应会手册

目录

第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1 第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2 第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3 第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5 第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标………………………………………………………………………………14 三、重要应急处理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程……………………………………………….27 四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理组织…………………………………………………..28
（二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染知识…………………………………………………..39
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（四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保相关事项…………………………………………………………………..52 （六）门（急）诊重要事项…………………………………………………………..53 （七）设备管理事项…………………………………………………………….....57 （八）模拟查房…………………………………………………………………..65
五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71
附件1：镇沅县人民医院“危急值”项目 附件2：医疗安全不良事件类别



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第一章 等级医院评审相关政策

一、 等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
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第二章 等级医院评审方式

一、二级医院评审时间：
2013年6月至9月期间，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：医院管理组，医疗一组（以临床科室为主），医疗二组（以医技科室为主），护理管理组。
二、评审方法：
：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在医院评审标准中，主要聚焦到核心条款。
：追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。追踪法即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，评审人员在病人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。跟以往的评鉴方法不同，评审委员被调整成一个标准病人的角色，用病人的同理心去评价医院的质量与安全，评审专家一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你

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的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。
（PDCA）：即计划→实施→检查→处理不断循环。计划（Plan）：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划；执行（Do）：成立组织，明确分工，运行程序记录；检查（Check）：收集资料，满意程度，检查评价，纠正措施，预防措施；处理（Act）:积累经验，全面推广，持续改进。
（DRGs）评价：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、疾病严重程度及转归等因素，将患者分人若干诊断组进行管理的体系。DRGS组数越多，医院收治病种愈广；病例综合指数（case-mix index,CMI 是测量病例复杂程度的指标，在住院病例中，病例综合指数是以有关的诊断组的相对严重性指数为基础的，CMI高表明复杂病例的比例高，收治病种难度愈高）、医生工作量（ 每位医生承担DRGS权重数越大，效率愈高）费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率及急危重病例救治能力均为DRGS评价内容。
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第三章 如何准备等级医院评审

一、认真学习等级医院评审标准
《云南省二级综合医院评审标准》分设核心条款(CBA三级)和基本条款(CBA三级)，申报医疗机构核心条款达标率C级100%通过，B级≥70%，A级≥20%；基本标准C级≥90%，B级≥,60%，A级≥20%，达到以上通过率才能成为二级甲等医院。 A：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；
B：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施； C：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； D：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 A：优； B：良；C：中；D：差 二、理解等级医院检查的方法
根据2012-2021年医院评审工作总体思路，坚持按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，我省将结合书面评价，统计信息材料评价（DRGs）、社会平价及现场评价方式，对申报医院开展全方位、多角度的评审工作。具体评分标准如下： 评价方分值
评分标准 5