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宫颈筛查结果特别的临床处理流程与诊治原则
宋学红 1 徐晓红 2 毕惠 3 魏丽惠４
( １0０020；2．首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科;；)
［关键词] 宫颈肿瘤;子宫颈筛查
中国分类号： 文献标识码:A 文章编号:1００4-737９〔200９〕02-0081－09
概述
宫颈癌是严峻威逼妇女生命安康的恶性肿瘤，其发病与死亡的顶峰年龄为４5 岁(3５-55 岁〕,正是女性哺育后代、赡养家庭、效劳社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸,也是家庭和社会的损失。《中华癌症预防与掌握规划 纲要》〔２０04-2０10〕将其列为我国重点防治的十大癌症之一。
宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌(７０％~80％),腺 癌和腺鳞癌(15%～２0％),其它少见类型有宫颈透亮细胞癌、神经内分泌癌〔小细胞癌〕、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转 移癌等。
子宫颈癌的病因已经明确：致癌性的人乳头瘤病毒(HR ＨPＶ)的持续性感染，是导致子宫颈浸润癌及其高等级癌前期病变(CIN2,3,包括原位癌)的主因。ＨPV 经男女性行为传播。女性在其初次性交的第一个1０年，ＨPV 累计感染率高达 50-80%,其中绝大多数感染,靠机体自然免疫力,在感染后的 1－2 年内自动去除,只有极少数妇女最终会进展为子宫颈癌。由 HＲ ＨＰV 感染引起的癌前期病变进展到子宫颈浸润癌,通常需要１0-20 年。有效的宫颈癌的防治, 在于针对高危人群的定期筛查与治疗。兴旺国家宫颈癌防治的阅历与流行病学资料证明,假设能对适龄妇女(2５岁-65 岁〕每 12 个月进展一次有效的子宫颈筛查(cerviｃaｌ scｒｅening〕，并对筛检出的子宫颈疾病赐予标准化治疗,那么绝大多数妇女将能有效地防治宫颈癌。
宫颈筛查结果特别包括：宫颈细胞学筛查结果特别、高危型 HPＶ ＤＮＡ筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查(V ＩA)及／或复方碘染色检查〔VILＩ〕阳性、以及裸眼检查高度疑心宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查,是在世界范围 内广泛使用达半个多世纪、经典的宫颈癌筛查技术。高危型ＨPＶ DNA 筛查试验，是近年来在兴旺国家,对≥30 岁妇女试用的一项宫颈筛查技术，在我国，目前还不能作为一项常规宫颈筛查技术使用。裸眼醋酸染色检查 (VIA)及/ 或复方碘染色检查〔VILI〕,是一种简洁粗糙的宫颈筛查手段,仅适用于医疗资源匮乏的地区。裸眼检查高度疑心宫颈浸润癌，仅限于那些在人群筛查中较少消灭的、中晚期的宫颈浸润癌。
宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验，其结果的特别仅仅提示:该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前期病变的高危人群。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两局部。制片宜承受液基细胞学，也可以使用手工制片(传统的 巴氏涂片〕,无论何种制片,均需满足试验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。宫颈细胞学报告应承受２001 伯塞斯达〔Ｔｈe Bｅthesda Ｓｙｓｔｅｍ， TBS〕诊断标准。CIN 与早期宫颈癌的临床确诊，需经“三阶梯(即:细胞
学、阴道镜与组织病理学)”诊断程序完成。
宫颈细胞学筛查结果特别的临床处理流程(依据 2００6 ASCＣP 循证医学指南〕
一样的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出ＣIＮ2,3 的风险可以不同，因此,应划分出以下不同的女性人群，赐予不同的临床处理。这些女性人群包括一般人群〔非特别人群)和特别人群:青春期(≤20 岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。
2．１对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程〔ASＣ-UＳ〕:
ASC-US 是宫颈细胞学试验室报告中,最为常见的一种类型。在处理ASC-US 时，要留意以下几个因素:(1)检查结果重复性差；〔2)宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；(3〕HR ＨＰV DＮA 的阳性率约为 40%-5 １%。
对一般人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一:①直接行阴道镜检查。②一年内每6 个月一次重复宫颈细胞学检查:假设结果≥ASC，行阴道镜检查;假设结果正常，６个月后重复宫颈细胞学检查。③有条件时, 用 HＣ-2 法行 HＲ HＰV DNA 试验，分流无病与患病人群：结果阳性即作阴道镜检查,结果阴性１2 个月后重复宫颈细胞学检查。详见表图 1。
２． 对青春期妇女：选择 12 个月后重复宫颈细胞学检查,假设结果＜ＨＳIL,1２个月后重复宫颈细胞学检查,假设结果
≥HSＩＬ，马上作阴道镜检查。。
对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6 周。
不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ＡSC-Ｈ〕:
在 AＳC-H 的妇女中，ＣIN2，3 的检出率为２6－68%,ＨR HPV DNA 的阳性率为 74-８8％, ASＣ-H 代表着不能明确的CIＮ２,3 以及活泼的ＨPV 感染。无论何人，首选阴道镜检查,详见图．3。
低度鳞状上皮内病变的临床处理流程〔ＬSIL)：
LSIL 高度预兆宫颈HPV 感染。LSIL 妇女中 HR HPＶ DNA %。CIＮ2,3 及癌的检出率大约为 12-1７%。
绝经期后妇女:临床处理流程同ASＣ-UＳ，详见图．1。
一般人群、绝经期后免疫功能低下妇女
6 个月或12 个月内重复细胞学检查
HPV DNA 检测*
如为液基细胞学或联合采集标本该法应作为首选
两 次 ≥ASC
阴道镜检查
HPV(+)
HPV(一
〔 任一次结
细 胞 果〕
阴道镜检查不满足者行 ECC，结果〔一〕
管 理 同LSIL
1 年后重复
无 检 出
HPV HPV(
参考 CIN 的
12 个月后重
1 年内每6 个月重复一次
常 规 HPV ≥ ASC 或 重 复
*检查仅针对高危型(致癌性〕ＨPV
图１ 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ＡSC-US)的临床处理流程
青春期妇女:临床处理流程同ＡSC-US,。
1 年后重复细胞学
＜ ≥
1 年后重复 阴 道
细胞学
常 规
≥ASC
图 2 青春期妇女(≤20 岁〕不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变(AＳC－US 或 LSＩL)的临床处理流程
阴道镜检查
无 CINⅡ,Ⅲ
1 年内每 6 个月重复宫
颈细胞学检查 1 次，或
检 出 CIN
详见 CIN 的治疗原则
≥ ASC 或
阴道镜检查
结果〔一〕
常规筛查
图 3 不典型鳞状上皮细胞－不除外高度病变(ASC-Ｈ〕的临床处理流程
一般人群和免疫功能低下妇女：临床处理流程首选阴道镜检查。。
阴道镜检查
以下状况分别处理的要点是:除外宫颈管内病变非妊娠期且未觉察病变者“首选”ＥCC
阴道镜检查不满足者“首选”ＥCC
阴道镜检查满足且觉察病变者“可承受”ECＣ
无ＣINIII、ＩIＩ 检出CＩNＩI、III
1 年内每 6 个月１次重复宫颈细胞学检查, 详见CIN 的治疗原则或１年后HR HＰV ＤNA 检查
≥ASＣ或HPV〔+〕 细胞学检查
阴道镜检查 常规筛查妊娠期、绝经期后、青春期的妇女:治理选项可转变
图 4：低度鳞状上皮内病变〔ＬSＩL〕的临床处理流程
2．３．4 妊娠期妇女：
妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变(LSＩL〕
阴道镜检查 将阴道镜检查延迟至产后 6 周
〔非青春期首选方法〕 (至少产后６周后)
无 CINＩＩ、III 检出CＩNII、III 详见妊娠期合并CＩN 的治疗原
则
产后随访
细胞学、组织学或阴道镜检查未提示CIＮII、III 或癌
图 5 妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变(LSIL)的临床处理流程
２．4 高度鳞状上皮内病变的临床处理流程〔ＨSIL〕:
宫颈细胞学筛查结果HSIL,意味着有发生CIN2，3〔包括原位癌〕的高风险，其中有２％的妇女可被检出宫颈浸润癌。无论何人均需直接行阴道镜检查。而利用HC-2 检测 HR HPV 作分拣试验是不恰当的。
一次阴道镜检查未能从细胞学 HSＩＬ妇女中检出 CIN2,3(包括原位癌),并不意味着ＣIＮ2,3〔包括原位癌〕不存在。最的争论结果显示，很多HSIL 的漏诊，或因丧失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生阅历缺乏，取宫颈活检时丧失了有意义的病变。基于这一点，国内外相当多的临床医生或阴道镜专家,在首次评估宫颈细胞学 HSIL 时，更情愿使用子宫颈环形电切术 (LEEＰ)作首次宫颈病变的评估 ,其好处是：可以检出更多易于丧失的微小浸润癌或 CＩ N2,3(包括原位癌)。
LEEＰ术后，对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低诞生体重的双倍风险。另外，青春期 与年轻的成年妇女,其ＣIN2,３多数可以自发性衰退。因此，对这些妇女做慎重、严格的观看随访是恰当的,直接行Ｌ ＥEP 是不恰当的。
．1. 一般人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：。
. 青春期妇女：。
. 妊娠期妇女:首选阴道镜检查。推举由临床阅历丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别力量的阴道镜专家进展治理评估。
２．5 对不典型腺上皮细胞的临床处理流程〔ＡGC〕：
２０01TBS 诊断系统将AGC 分为 3 个亚类：AGC 指明细胞来源(如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞〕、AGC 未指明来源(ＮOＳ〕、AＧC 倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(ＡＩS)。宫颈细胞学筛查结果中，AGC 相对少见，AGＣ常常由良性条件所引发，如宫颈反响性变化或宫颈息肉。争论觉察，9％～38%的 AGＣ妇女被检出ＣIＮ２，３、AIＳ、或癌，3%~17%被检出浸润癌。 直接行阴道镜检查仅仅是评估AGC 的一项内容。依据AGC 的亚分类报告，还需分别应用宫颈管内膜刮取术(EＣC〕或子宫内膜刮取术，评估子宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。用ＨC-2 检测ＨR HPＶ， 结果阳性有助于评估是否合并宫颈鳞状上皮病变。 – 图 9。
直接 LEEP 或 阴道镜检查〔包括宫颈管评估)
出 CＩＮII、III
无CINII、III
检
阴道镜检查部满足 阴道镜检查满足〔以下 3 种途径均可承受)
诊断性宫颈锥切术 回忆临床资料
只要消灭HSＩＬ 重复阴道镜检查和细胞学检查 假设诊断转变
〔1 年内每６个月 1 次〕
常规筛查 两次细胞学(－-) 其他结果 详见 CIN 的治疗
原则
妊娠期或青春期妇女不允许直接行ＬEEP
回忆临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和全部活检标本妊娠期、绝经期后或青春期妇女的治理选项可转变
图 6 高度鳞状上皮内病变〔HSIL)的临床处理流程
检出CINＩI、III
(马上行LＥEP 是不行承受的)
阴 道 镜 检 查
连续 2 次细胞学(-〕 阴道镜检查提示HSＩL 持续 1 年以上同时阴道镜检查虽有特别 无 CＩNII、III 或细胞学结果未HSIL
但无ＨSIL 得证据
２年内每６个月重复 1 次
常规检查 阴道镜检查和细胞学检查 活检
观看)
其他结果 细胞学结果HＳIL 持续 24 个月; ＣINＩI、III
阴道镜检查无CINII、IIＩ之证据 〔无 CIＮII、III 可连续
见本指南表１-9
或CIN 治疗原则 诊断性宫颈锥切术 详见CIN 的治疗原则
阴道镜检查应是满足的，ECC 结果为〔—〕,否则应行诊断性宫颈锥切术
图 7 ≤20 岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变〔HSＩL〕的临床处理流程
全部亚类 不典型子宫内膜细胞
(不包括不典型子宫内膜〕
阴道镜检查〔包括ECC〕、HPV－DＮA 检测
分段诊刮术(宫颈管内膜与子宫内膜〕
及子宫内膜取样〔条件:＞３5 岁或可能有 无子宫内膜病变子宫内膜瘤变的风险者)
阴道镜检查
该检测仅针对高危型(致癌性〕HPV:包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵
图８ 初检为不典型腺上皮细胞〔AGＣ)的临床处理框架
初次细胞学结果ＡGＣ－NＯS 初次细胞学结果 AGＣ(倾向瘤变)或AＩS
有 CIN 无腺上皮瘤变
无 CIN 和 无 腺 上 皮 瘤 变 或
无浸润癌
有腺上皮瘤变无CIN
ＨPV 状态不明 HPV(-) ＨPV(+)
每６个月重复细胞 重复细胞学和 HPＶ ＤNA 检查 详见 CIＮ的治疗原则与 诊断性
锥切术
学检查 1 次,连续 如ＨPV(-)每 12 个月重复 1 次 宫颈锥切术手术指征４次 如HPV(+)每６个月重复１次
≥ASＣ或HPV(+〕 两项检查均〔-〕
阴道镜检查 常规筛查
应供给一份可解释边缘的、完整的宫颈锥切标本。首选自宫颈管取样的宫颈锥切标本
图 9 不典型腺上皮细胞(ＡＧＣ〕的临床处理流程
阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程：