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呼吸内科 陈翠珍
病史介绍
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汇报人姓名
CONTENTS
基本资料
01
床号：27
03
性别：女
05
转入诊断:肺部感染
02
姓名：王黎影
04
年龄：89岁
病史汇报
患者因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”于2015-11-27入院。
现病史：患者诉缘于2015年11月25日不慎摔倒致右髋部疼痛伴活动受限，当时不伴昏迷、头痛、腹痛及胸痛等，当即由患者家属扶到床上卧床休息，未到当地医院求治及治疗，卧床休息后一直诉右髋部疼痛伴活动受限，为求治疗来我院急诊科，急诊给予行X线检查提示右股骨粗隆间骨折，急诊遂以：“1、右股骨粗隆间骨折”收入院，患者一般情况稍差，平素生活不能自理，仅能在家缓慢行走，手术前精神、食欲及睡眠尚可，受伤后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。
病史汇报
既往史：平素身体一般，既往多次住院，在我院明确诊断“心房纤维性颤动（快速型 持续性）、脑萎缩 、脑供血不足 、慢性支气管炎 .慢性阻塞肺气肿、椎-基底动脉供血不足”病史，平素长期口服“ 奥氮平片 5mg,口服,1/晚”改善精神症状；否认“支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否认“肺结核”、“病毒性肝炎”等传染病史，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血症”等心血管疾病高危因素史，否认外伤史，否认输血史，未发现“青霉素类、头孢类、喹诺酮类”等药物及“海鲜类”等食物过敏史。
病史汇报
个人史：生于原籍，无外地居住史，无疫水、疫区接触史，否认有害粉尘吸入史；无吸烟史，无饮酒史，无药物等其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，子女均健康。
家族史：否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病，否认有存在与病人类似疾病。
体格检查
T ℃ P 102 次/分 R 28次/分 BP 118/73mmHg
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，,对光灵敏。口唇红润,心律齐，可及少量心脏杂音，肺部呼吸音存在，可及明显干湿罗音，肺部挤压未及明显疼痛等，腹部未及明显异常，右髋部皮肤完整，右髋部轻度肿胀，活动明显受限，可及明显骨檫音骨檫感，右下肢未见明显肿胀，右下肢感觉及末梢血运正常。
实验室检查
12-11：↑、×10^9/L↑、中性粒细胞%%↑、×10^9/L。
.血常规
12-06：↑、×10^9/L↑、中性粒细胞%%↑、×10^9/L↑
11-30：↑、×10^9/L
12-16 ：↑、×10^9/L↓、
12-13 ：×10^9/L↑、中性粒细胞%%↑、×10^9/L。
肝功能电解质检验(住院)(血)：
11-30: ↓、↓
12-06 ：↓
12-10 ：↑、↓、↓、、、
12-11 ：↓
12-13 ：↓、↓
12-18:↓ 、↓
B型钠尿肽前体测定(血)：↑、↑。
凝血指标检测(血)：
12-11: D-↑、↑
12-18:抗凝血酶III54% ↓ 、 D- ug/mL↑、↑
一般细菌涂片检查(涂片)
12-07 ：查到G-杆菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌丝。
12-15 ：查到G-杆菌，呈散在排列++
真菌涂片检查(涂片)：未找到真菌孢子及菌丝.
12-17:常规药敏定量试验（MIC)(灌洗液）：检出嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）