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【关键词】 SP微导管 肝癌 介入治疗
Application of SP Micropipe in Treating Liver Cancer through Intervessel Therapy
经导管动脉化疗栓塞术是不能手术切除肝癌的有效治疗方法，临床应用日益广泛。但对于合并动静脉瘘、动脉门脉瘘、动脉狭窄、动脉异位开口等难治性肝癌患者，常规导管在选择性插管时，由于以上原因，则可形成肺栓塞、门脉栓塞等严重并发症或导管不能跨越狭窄段致栓塞失败，或由于不能超选致正常肝脏栓塞，引起肝功能下降。我院自2005年1月至2007年2月应用微导管治疗难治性肝癌25例，成功24例，现复习如下。
1 材料和方法
一般资料
25例难治性肝癌，男性23例，女性2例，年龄35岁～70岁，平均年龄55岁；巨块型肝癌合并动脉门脉瘘10例，动脉静脉瘘3例；肝固有动脉或肝总动脉狭窄4例；肝固有动脉外科手术后闭塞3例；肝总动脉介入术中急性闭塞1例；肝右动脉异位开口于肠系膜上动脉3例。
方法
血管造影机为德国西门子公司Angio star型血管造影机，高压注射器为Mark V型，造影剂为碘海醇，栓塞剂为超液化碘油。Seldinger法穿刺右股动脉成功后，置入5F导管鞘，经导管鞘插入5F的Yashiro导管，分别行腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影。造影剂流量为5 ml/s，总量20 ml。造影结果显示肝癌合并动脉静脉瘘；动脉门脉瘘；或有肝总动脉、肝固有动脉狭窄或闭塞；肝右动脉异位开口者列入难治性肝癌。选用Terumo 3F SP微导管，在5F Yashiro导管的导引下，进行超选择性插管；对于合并动脉静脉瘘或动脉门脉瘘的患者，插管至瘤灶内瘘口远端，造影证实已跨越瘘口后，透视下缓慢进行TACE治疗。对于肝动脉狭窄或异位开口者，用SP导管超选通过狭窄部位，或经异位开口进行TACE治疗；对于肝动脉闭塞者，造影寻找其侧支循环动脉，使用SP导管经侧支循环动脉完成TACE治疗。术中栓塞剂的用量根据瘤灶的大小，瘘口的多少和大小，患者的反应综合决定。栓塞的同时在透视下仔细观察栓塞剂的流向和聚集量，注意观察栓塞剂有没有进入肝静脉或门静脉，并观察患者表现。如出现胸闷、心慌、胸痛表现者或造影剂经瘘口流入静脉或门脉者立即停止。如果患者无不良反应，栓塞剂的用量以病灶周围小的门脉显影时为宜。
2 结果
TACE治疗结果
本组难治性肝癌25例，合并动脉门脉瘘10例、动脉静脉瘘3例，术中有12例SP导管成功跨越瘘口，顺利完成TACE，1例由于瘘口较大且广泛，SP导管无法跨越，未能进行栓塞治疗，仅进行动脉化疗灌注术。肝固有动脉或肝总动脉狭窄4例，SP导管成功越过狭窄段，进一步行亚段TACE治疗；肝固有动脉由于外科手术后闭塞3例，另1例由于介入术中损伤致肝总动脉急性闭塞。造影显示外科术后肝固有动脉闭塞者，胃左动脉建立侧支循环2例，肠系膜上动脉建立侧支循环1例。术中肝总动脉急性闭塞者，30 min后可见肠系膜上动脉侧支循环开放，该4例SP导管均经侧支循环顺利完成亚段性肿瘤栓塞。另3例肝右动脉先天异位于肠系膜上动脉，癌组织位于肝右叶，经异位动脉成功运用SP导管完成TACE治疗。本组病例栓塞剂的用量最少的约为5 ml，最多的为30 ml，平均为15 ml。术中透视下未见栓塞剂经瘘口流入肝静脉或门静脉。
并发症
24例成功完成TACE病例中，有10例出现轻微肝区胀痛不适，属正常肝栓后综合征；1例术中出现胸闷，稍休息后缓解，未做特殊处理，可能为少量栓塞剂进入肺动脉所致。
3 讨论
TACE是不能手术切除肝癌的有效治疗方法，临床应用日益广泛。正常情况下，常规导管只能选择性插管至肝叶动脉或段动脉；对于合并动静脉瘘、动脉门脉瘘者，由于常规导管不能跨越瘘口、狭窄段，此时，如果进行TACE治疗，栓塞剂可能经瘘口引起肺动脉栓塞、门脉栓塞或引起大面积正常肝组织栓塞等异位栓塞，临床引起呼吸困难、胸痛、胸闷、门脉高压、肝功衰竭等并发症，严重者甚至死亡。
Chung［1］报道肝癌合并门脉瘘的患者TACE发生肺梗死后病死率达43%。所以，以前临床常将其列入TACE禁忌证。如果应用微导管，导管头端则可能跨越瘘口或狭窄段，进行瘤灶内栓塞或亚段栓塞，可以明显减低并发症，提高疗效。肝癌外科手术常常结扎肝固有动脉，或术后引起肝固有动脉闭塞，侧支循环常为胃左动脉、肠系膜上动脉供血。%的患者肝右动脉异位开口于肠系膜上动脉、膈动脉，这种情况下，由于侧支循环动脉或异位动脉纤细或迂曲，常规导管很难经侧支循环或异位动脉完成TACE治疗。微导管由于管径小，柔韧性好，在普通导管引导下，一般均可经侧支循环或异位动脉到达病灶边缘，顺利完成TACE治疗。肝动脉同胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠、胃左动脉及膈动脉之间有丰富的侧支或交通支吻合，在肝动脉突然闭塞的特定条件下，这些侧支和交通支可迅速扩张［2］。我们可以通过扩张的侧支或交通支，应用SP导管进行TACE治疗。另外，由于SP微导管纤细，柔韧性好，一般可以到达病灶血管内，完成亚段栓塞，使病灶达到完全坏死［3］。本组25例难治性肝癌患者，24例均应用SP微导管顺利完成TACE治疗，1例由于瘘口过于广泛，导管不能跨越，无法进行栓塞治疗，而行动脉化疗灌注术，成功率96%。24例均无严重并发症发生。并发症的控制主要在于注射栓塞剂时一定要缓慢，并观察患者有无不适反应。如出现胸闷、心慌、胸痛表现者或造影剂经瘘口流入肝静脉或门静脉者立即停止。如果患者无不良反应，栓塞剂的用量以病灶周围小的门脉显影时为宜。只要仔细认真，严重并发症是可以避免的。由此可见，微导管在难治性肝癌的介入治疗中，可以明显提高TACE成功率、减少并发症，为难治性肝癌患者提供一种安全可靠的介入治疗方法。
【参考文献】
［1］Chung JW, park JH, Im JG, et al. Pulmonary oil embolism after transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma［J］. Radiology, 1993， 187： 689693.
［2］单鸿，姜在波，［M］.广东：世界图书出版公司，2001：181.
［3］Matsui O,Kadoya M, Yoshikawa J,et al. Small hepatocellula carcinoma：treatment with subsegmental transcatheter arterial embolization［J］. Radiology，1993，188：7983.