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用药错误
用药错误（Medication Error, ME）
是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1]。
[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
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拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全
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用药错误发生的环节
48%被阻止
33%被阻止
34%被阻止
只有2%被阻止
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错误类型：错误的患者
风险因素：昏迷患者、转床患者等
防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应；
给药环节差错防范
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错误类型：错误的药物
风险因素：
形似声似的药品
防范措施：醒目标签
给药环节差错防范
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高危药品管理
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A级高危药品
A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护，具体包含以下几类：
高渗葡萄糖注射液（20%或以上）
胰岛素（皮下或静脉用）
浓氯化钾注射液
100ml以上的灭菌注射用水
硝普钠注射液
磷酸钾注射液
静脉用强心药（如地高辛、米力农）
静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）
浓氯化钠注射液
阿片酊
高危药品管理
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A级高危药品管理措施
应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。
病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。
护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。
A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。
医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。
高危药品管理
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