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附件 4
2020 年普通话水平测试考生安全考试
承诺书
考生姓名 考生号
联系方式 身份证号
14 天内，是否接触新冠肺炎确诊病例、疑似病
例、无症状感染者？
是 否
14 天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、
流涕、咽痛、腹泻等症状？
是 否
健 14 天内，是否从省外回鲁？
是 否
康
14 天内，本人或家庭成员是否有疫情重点地区
（包括境外、国内外高风险地区等）旅行史和接触
申
史？
明
是 否
14 天内，（村居）是否有确诊病例、疑似病例 ？
是 否
“健康码”状态：
绿色 黄色 红色
本人参加 2020 年普通话考试，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报
考
引起疫情传播或有传播严重风险而影响公共安全后果，
生 本人将承担相应的法律责任。
承
诺 考生签名：
日 期：2020 年 月 日
注：1.“健康申明”中 1-5 项为“是”的，考试入场前须提供考前7 日内有效核
酸检测结果。
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