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【摘要】 目的：探讨残胃癌的临床特点、诊断和手术治疗。方法：回顾性分析某院收治38例残胃癌的临床资料。结果：残胃癌缺乏典型症状；Billroth Ⅱ式术后发生率高；仅2例为早期胃癌，其余均属中、晚期；可发生在残胃的任何部位；根治切除率为％(23／38)；3年、5年生存率分别为％、％。结论：对胃大部分切除术后患者定期随诊并胃镜检查有利于早期发现残胃癌，手术仍然是最有效的治疗手段，根治性手术可提高患者的生存率。
【关键词】 胃残癌； 临床特征； 外科治疗
胃、十二指肠因良性病变行胃大部切除术后5年以上，残胃发生的原发癌称为残胃癌，近年来发病率逐年升高［2］。笔者收集了我院2002～2007年62例残胃临床资料，对其中38例残胃癌的发病机制、早期诊断、外科治疗进行回顾性分析。
1 临床资料
一般资料
38例患者中男22例，女16例，年龄41～73岁，平均(±)岁；发现残胃癌至首次手术时间8～25年，平均(±)年。480例残胃原手术方式Billroth Ⅰ式230例，发现12例残胃癌，发生率％(12／230)；Billroth Ⅱ式250例，发现27例残胃癌，发生率％(26／250)，有显着性差异(χ2 = ，P＜)。胃溃疡术后残胃癌发生率％(27／210)高于十二指肠溃疡术后的残胃癌的发生率％(11／270) (χ2 =16．6，P＜)。
临床表现
早期多无特异性症状，随着病情的发展，表现为上腹不适、腹痛、胸骨后烧灼感及恶心、呕吐、反酸、嗳气、黑便等；晚期病例则表现为贫血、进行性消瘦和恶液质。出现症状距确诊2～16个月，平均间隔(±)月。
辅助检查
术前均常规行上消化道钡餐检查和／或胃镜，胃镜检查结合活检证实为残胃癌的确诊率％(28／30)；消化道钡餐检查仅％(7／15)诊断为残胃癌。
治疗方法
7例肿瘤广泛转移未手术；4例仅行剖腹探查术；4例行姑息性手术；23例行残胃癌根治术：单纯残胃全切除3例，残胃全切除联合其他腹部脏器切除20例。
2 结果
残胃癌发生部位：吻合口21例、小弯侧7例、大弯侧4例、胃底贲门部4例、整个残胃2例。Billroth Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例。肿块直径约～12cm，平均为。病理类型与分期：组织学类型腺癌24例(低分化腺癌14例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例)，黏液细胞癌7例，乳头状腺癌5例，印戒细胞癌2例。按照UICC(国际抗癌联盟)制定的胃癌TNM分期法：Ⅰ期2例、Ⅱ期5例、ⅢA期12例、ⅢB期9例、Ⅳ期10例。HP(＋)22例。
未手术及仅行剖腹探查术11例存活1～5个月，中位生存期为2个月；行姑息性切除4例患者存活5～18个月，中位生存期为12个月；行根治性切除的23例患者3年生存率％(15／23)，5年生存率％(7／23)，其中I期和Ⅱ期分别为％(7／8)、％(5／8)。
3 讨论
残胃癌发生的原因
近年来，残胃癌发病率不断上升，这与原来采用胃大部切除术治疗消化性溃疡的患者相继进入残胃癌高发期有关。残胃癌的发生是多因素参与的复杂的生物学过程，其病因目前尚未明了，推测与手术后胃的正常解剖和生理的改变有着密切关系［2］，可能的原因是：胃部分切除术后，胃排空功能障碍，十二指肠逆蠕动增加，胆汁、胰液及肠液反流入胃，破坏了胃黏膜屏障，造成胃黏膜上皮的不典型增生和肠上皮化生，加速细胞分裂，促其发生癌变；胃窦部切除以后，失去了胃泌素对胃黏膜和壁细胞的营养作用，从而使黏膜萎缩和肠上皮化生；碱性液的反流使胃处于低酸或无酸状态，有利于细菌生长繁殖，为亚硝酸盐及亚硝胺的合成提供了适当的条件，增加了残胃癌发生的机会；幽门螺旋杆菌和胆汁反流在细胞的增殖方面具有协同作用，可以增强胆汁反流对残胃的破坏，使残胃癌的发生率增高［3］；此外残胃过大、残胃收缩无力、胃黏膜细胞营养环境改变、不吸收缝线残存及异物反应等在残胃癌的发生中也起到重要的作用。
残胃癌临床特征
本研究发现残胃癌具有下列特点：发生在距第一次胃手术后约8年以上，且术后间隔越长，发生率越高，平均(±)年；可发生在残胃的任何部位，依次为吻合口、小弯侧、大弯侧、胃底贲门部及整个残胃；术后长期良好，近期表现为上腹饱胀、隐痛、隐血试验持续阳性等非特异症状，易与胃切除术后综合征或溃疡复发、吻合口炎等相混淆；从出现症状到内镜确诊时间长，本组平均间隔(±)月，仅2例为早期胃癌，其余均属中、晚期；好发于Billroth Ⅱ式术后可能与Billroth Ⅱ式胃肠道解剖改变较大，更易发生反流有关；胃溃疡术后较十二指肠溃疡术后残胃癌的发生率高。
残胃癌的诊断
早期诊断是提高残胃癌预后的关键，本组I期和Ⅱ期患者3年、5年的生存率％(7／8)、％(5／8)，与原发癌生存率相近的。上消化道钡餐造影和胃镜检查是诊断残胃癌的主要检查方法，钡餐造影检查是有价值的诊断手段，适合于基层医院的开展，但因残胃发生了形态和功能的改变，且残胃癌好发于吻合口，消化道造影后因胃排空加快，钡剂停留时间短，易漏诊，尤其是极微小病灶，故X线钡餐检查对早期残胃癌的诊断受到限制。胃镜是目前诊断残胃癌极重要的手段，它可兼作组织学的病理诊断，确诊率可达90％以上，对可疑部位应尽可能多取组织活检，结合细胞刷检、组织印片等以提高其检出阳性以后残胃癌发病率明显增高，因此建议术后10年无症状者也应每年定期行胃镜检查，以免延误诊断。CT及MRI的检查更能提高其诊断率并了解周围组织受浸润情况，对有条件的医院应作常规的检查。
残胃癌的治疗
根治性切除是治疗残胃癌的有效方法。近年来随着围手术期处理水平的提高，手术经验的积累和技术的改进，手术根治切除率达％［5］。本组为％(23／38)，3年生存率％(15／23)，5年生存率％(7／23)，较姑息性切除者的中位生存期为12个月提高。术中需注意：① 残胃癌周围常有粘连，尤其是吻合口区，不要将肿块周围粘连误认为肿瘤浸润而放弃手术，使患者失去手术根治的机会；② 由于残胃癌具有中介粘连部位的癌浸润、异常淋巴结引流引起的淋巴结转移等生物学行为的变化以及整个残胃均可能发生残胃癌［6］，因此我们主张残胃癌不管肿瘤大小和部位均应行全胃切除术及联合脏器切除，同时清除周围淋巴结，包括第1～4组及第7～14组淋巴结［6］；手术切缘均应超过肿瘤边缘5cm以上；③ 对于部分年龄较大，残胃足够大，肿瘤比较局限的残胃癌，可考虑保留术后的消化功能，采用残胃部分切除术；④ 消化道重建的方式宜采用反"P"袢空肠代胃、空肠间置、Roux-en-Y吻合及其它各种改良术式，有较好的抗反流效果；⑤ 对不能切除的患者，各种姑息性及短路手术是必要的，以延长生命，改善生活质量，也能为非手术治疗创造条件。
综上所述，决定病人预后的因素是就诊时的病期早晚，早期诊断及治疗是关键。再次手术时尽可能行根治术，并注意淋巴结的清扫，对不能行根治性手术切除的患者应采取姑息性切除手术，可为术后化疗、免疫治疗提供条件，也可获得较好的预后。同时，应严格掌握胃切除术的手术指征，若必须手术则应选择Billroth Ⅰ，以降低残胃癌的发生率。术后定期复查胃镜并行病理学检查是早期发现残胃癌的有效手段，术后时间越长，随诊应越密切。由于胆汁反流是残胃病变的主要原因，所以应予促胃动力、吸附胆汁、保护胃黏膜的治疗以改善残胃病变的预后，同时加强HP根治治疗。
【参考文献】
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