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申请法医鉴定报告
〔标准版合同协议书〕
甲 方：***公司或个人
乙 方：***公司或个人
签订日期： ****年**月**日
签订地点：**省***市***地
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申请法医鉴定报告
申请人：_________________张__________，女，汉族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________
请求事项：
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。2006年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。
基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。
此致
__________市__________区人民法院
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___年_____月_____日