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胸痛的原因
1
冠状动脉疾病
其他心血管疾病
肺/胸膜炎
消化系统疾病
神经肌肉疾病
心理源性
2
胸痛的诊断和鉴别诊断
目录
1
胸痛的诊断和鉴别诊断
2
冠状动脉疾病
固定狭窄或闭塞：心绞痛、 心肌梗死
可逆性狭窄：冠脉痉挛
解剖异常：心肌桥
其他心血管疾病
主动脉瓣狭窄
二尖瓣脱垂
肥厚性心肌病
心肌炎
心包炎
主动脉夹层
严重高血压
严重贫血/缺氧
瓣膜相关
心肌相关
心包相关
其 他
胸痛的诊断和鉴别诊断
急性胸痛
01
急性胸痛的诊断不要忘了
心肌梗死
主动脉夹层
肺动脉栓塞
其他：气胸等
02
胸痛的诊断和鉴别诊断
AMI患者心电图无典型改变或完全正常
描计时间过早，未能进行系列描记。
描计时间不当，发病12-24小时心电图可能出现一过性伪正常化。
梗死部位特殊，如单纯心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常规12导联常无改变。
左回旋支闭塞，50％患者心电图无变化。
梗死面积过小（≤25mm，＜左室面积10％）。
梗死的深度＜左室厚度50％。
其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。
胸痛的诊断和鉴别诊断
系列心电图描记，对疑诊AMI者绝不能因为1-2次描记心电图正常而排除。
除常规12导联外，对疑诊AMI者应描记18导联。
对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变化外，还应注意PR段和P波变化。
每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比。
为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性：
胸痛的诊断和鉴别诊断
小Q波（q波）：胸前导联q波未达到Q波的诊断标准，但宽于和深于下一个胸前导联的Q波，即QV3> QV4； QV4> QV5； QV5> QV6；V1~V3均出现q波。
进展性Q波：同一个患者在相同的体位下进行动态观察时，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联出现新的q波，并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者。
心电图早期诊断AMI
等电位Q波：是指因梗死的面积或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群的形态改变，可作为诊断AMI的指标。
胸痛的诊断和鉴别诊断
QRS波群起始部的切迹、顿挫：QRS波群在起始40ms内，。
R波丢失：因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低。
心电图早期诊断AMI
V1~V4导联R波递增顺序改变。
两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％
动态观察同一导联R波进行性丢失
RIII ≤, RavF ≤, 伴QII存在；RII ≤, 伴QII,QavF存在
胸痛的诊断和鉴别诊断
心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。
发病12h内，V2、V3导联出现ST段压低，V8、V9可能出现ST段抬高。
发病12～24h， V2、V3导联出现ST段回至基线，心电图出现一过性伪正常化。
发病24h之后，V1、V2导联R波增高增宽，R/S>1，V8、V9导联可能出现病理性Q波。
心电图早期诊断AMI
胸痛的诊断和鉴别诊断