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申请监外执行的样板
(标准合同模板)
甲 方：***公司或个人
乙 方：***公司或个人
签订日期： ****年**月**日
签订地点：**省***市***地
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申请监外执行的样板
申请人：________________
申请事项：_________________请求法院准予被告人_____________监外执行。
申请事实和理由：
_____________患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。
_____________于_________年_________月_________日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对_____________新体检后，认为______________病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回______________新生命。由_____________病重，从拘留的当日至今，______________均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，_____________随时有生命危险。
由于____________新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在_________年________月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。______________疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关李_____新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况)
现在_____________新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：_________________
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“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。
______________病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予__________监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。
______________作为_____________的__________，可以保证______________能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!
此致
__________区人民法院
辩护人：_________________
律师：_________________
_______年_______月_____日